Archie Cochrane

Archibald Leman Cochrane (1909-1988)

Archie Cochrane Archibald Cochrane fou un metge britànic d’origen escocès que és considerat un dels sanitaris més visionaris i influents del segle XX per les seves contribucions a l’Epidemiologia, per la seva reivindicació constant dels assaigs clínics controlats per establir l’eficàcia dels tractaments, per la seva visió crítica del funcionament dels serveis de salut i per ser inspirador de la Col·laboració Cochrane. La seva actitud humanista i solidària el va portar a allistar-se a les Brigades Internacionals durant la Guerra Civil espanyola. El conjunt del seu pensament segueix vigent i amb la necessitat d’aplicar-se. Des de l’any 2000 l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau acull la seu del Centre Cochrane Iberoamericà.

La seva trajectòria vital

La trajectòria d’Archibald Cochrane, més conegut per Archie Cochrane, va estar profundament marcada pels grans conflictes polítics i socials de la primera meitat del segle XX. Richard Doll el va definir com un “home dels anys trenta”, en el sentit que el seu caràcter, les seves conviccions i la seva manera d’entendre la Medicina es van forjar en el context de l’ascens del nazisme i de les guerres que van sacsejar Europa. Allò que el distingia, segons Doll, era la intensitat amb què reaccionava, tant emocionalment com intel·lectualment, davant d’aquests esdeveniments, així com una independència de criteri que el portaria a qüestionar les explicacions fàcils i a mantenir una actitud profundament racionalista al llarg de tota la seva vida.

Un episodi primerenc que il·lustra aquesta actitud crítica es produí l’any 1931, quan Cochrane es va sotmetre a psicoanàlisi a Viena amb un deixeble de Sigmund Freud. L’experiència el va decebre aviat, especialment per la manca de proves que permetessin demostrar l’eficàcia del tractament. Aquest episodi anticipava una preocupació que esdevindria central en la seva trajectòria posterior: la necessitat de sotmetre les intervencions mèdiques a una avaluació rigorosa i de no donar per bona una pràctica únicament perquè fos acceptada o defensada per l’autoritat professional.

El seu compromís polític i social es va fer especialment visible durant la Guerra Civil espanyola. L’any 1936 s’allistà com a voluntari a les Brigades Internacionals, mogut per la voluntat de “fer alguna cosa en lloc de parlar-ne”. Com a auxiliar mèdic, va participar en el cribratge dels ferits de guerra, una tasca que obligava a prendre decisions difícils sobre quins pacients tenien possibilitats de beneficiar-se d’una intervenció i quins només podien rebre mesures de confort. Aquesta experiència el confrontà de manera directa amb l’escassetat de recursos i amb la necessitat d’establir prioritats en l’atenció sanitària.

Un cop acabada la carrera de Medicina, l’any 1939 es va enrolar com a capità de l’Armada Britànica per participar en la Segona Guerra Mundial. El 1941, però, fou capturat pels alemanys a Creta i passà els anys següents com a presoner de guerra. Durant el seu captiveri exercí com a metge responsable en diversos camps de presoners de Grècia i Alemanya, als quals va ser traslladat successivament fins al seu alliberament, l’any 1944. En unes condicions extremes, amb recursos terapèutics molt limitats, Cochrane es va veure novament obligat a afrontar la qüestió de què podia fer realment la Medicina per als malalts.

Aquest conjunt d’experiències personals, polítiques i mèdiques ajuda a entendre la formació del pensament que Cochrane desenvoluparia posteriorment. La seva biografia no constitueix només el rerefons de la seva obra, sinó que permet comprendre l’origen d’algunes de les seves preocupacions fonamentals: l’exigència de proves sobre l’eficàcia de les intervencions, la necessitat d’utilitzar racionalment uns recursos sempre limitats la convicció que les decisions mèdiques tenen inevitablement una dimensió social. 

Es poden trobar més detalls autobiogràfics d’Archie Cochrane al llibre One Man’s Medicine.

Igualment, convé saber que en els anys vuitanta, Archie Cochrane va tornar a visitar els llocs on havia estat durant la Guerra Civil, acompanyat de Xavier Bosch. L’any 2003, amb motiu de la celebració del Colloquium Cochrane a Barcelona, Xavier Bosch va rendir un homenatge a Archie Cochrane publicant el llibre Back to the front, amb nombroses il·lustracions i col·laboracions d’investigadors de tot el món.

Les seves contribucions conceptuals es poden classificar en cinc grans blocs: recerca epidemiològica, pensament crític i assaigs clínics controlats, investigació i gestió dels serveis sanitaris, revisions sistemàtiques i humanisme i formació.

1. Recerca epidemiològica

Una part fonamental de la contribució científica d’Archie Cochrane, especialment al principi de la seva carrera, es va desenvolupar en el camp de l’Epidemiologia. Els seus treballs a les valls mineres de Gal·les es van convertir en un referent de l’epidemiologia de camp, particularment els estudis sobre l’associació entre la tuberculosi i la pneumoconiosi. Més enllà dels problemes de salut concrets que investigava, aquests treballs van contribuir a consolidar una manera d’entendre la recerca epidemiològica basada en l’estudi exhaustiu d’una població geogràficament ben definida. Això permetia determinar la magnitud dels problemes de salut, analitzar-ne la distribució, comparar la prevalença entre diferents zones i generar noves hipòtesis i línies de recerca.

Cochrane combinava l’interès per la salut dels individus amb una preocupació més àmplia pel benestar de la comunitat. En aquest sentit, defensava un desplaçament del centre de gravetat de l’assistència sanitària des de l’hospital cap a la comunitat, una orientació que anticipava alguns dels plantejaments que posteriorment adquiririen més rellevància en l’atenció primària i la salut comunitària. Aquesta perspectiva poblacional anava acompanyada d’una exigència metodològica extraordinària. En els seus estudis procurava assolir percentatges de participació superiors al 90% i va mantenir seguiments de cohorts poblacionals durant períodes de vint o trenta anys.

Una altra característica destacada dels seus treballs va ser la voluntat de relacionar les dades biològiques amb les condicions socioeconòmiques. Cochrane analitzava la influència dels factors socials tant sobre la salut com sobre la participació de les persones en els estudis, i considerava necessari involucrar les organitzacions ciutadanes i els sindicats en les investigacions. Aquesta participació no responia únicament a la necessitat d’obtenir taxes elevades de resposta, sinó també a una concepció de la recerca basada en la sensibilitat social i el respecte ètic.

La qualitat de les mesures constituïa una altra de les seves preocupacions recurrents. Cochrane insistia en la necessitat de reduir al màxim els errors intra-observador i inter-observador i de garantir tant la reproductibilitat com la validesa de les observacions. Aquesta exigència s’aplicava, per exemple, a la interpretació de radiografies o a les exploracions odontològiques, però també a la qualitat dels certificats de defunció i dels registres sanitaris. La seva preocupació constant pels biaixos formava part d’aquesta mateixa concepció rigorosa de la recerca.

Entre les seves altres aportacions epidemiològiques destaca també la conceptualització de la malaltia com un contínuum que s’estén des de la bona salut fins als estadis més avançats de la malaltia, en contraposició a la visió dicotòmica, malalt/no malalt, aleshores predominant. Va investigar igualment l’etiologia de malalties comunes com l’anèmia, el glaucoma, l’asma o la colelitiasi; va estudiar les diferències de mortalitat entre països i la relació inversa entre el consum de vi i la mortalitat cardíaca; va qüestionar els cribratges indiscriminats d’algunes malalties, i va reflexionar sobre la manera més adequada de presentar els resultats epidemiològics, valorant els avantatges i inconvenients de les mesures relatives i absolutes. La seva activitat investigadora arribà fins i tot a l’epidemiologia genètica, amb un estudi sobre la porfíria que va incloure pràcticament tota la seva família, i al disseny d’un assaig aleatoritzat per conglomerats d’àmbit comunitari.

2. Pensament crític i assaigs clínics controlats

Una segona gran contribució de Cochrane va ser la seva defensa sistemàtica del pensament crític aplicat a la pràctica mèdica. Qüestionava tant les pràctiques clíniques com els treballs científics quan considerava que estaven insuficientment fonamentats en proves. La pregunta “Com pots estar segur que no estàs fent més mal que bé?” sintetitza bé aquesta actitud. Aquesta exigència de demostrar els beneficis i els riscos de les intervencions ha fet que posteriorment se l’hagi considerat un dels precursors del que acabaria denominant-se Medicina Basada en l’Evidència.

Cochrane defensava la recerca aplicada amb la mateixa fermesa que la investigació més bàsica, però va destacar especialment per la seva promoció dels assaigs clínics controlats amb assignació aleatòria. Considerava que aquesta metodologia havia de servir per avaluar no només els medicaments, sinó també les intervencions quirúrgiques i fins i tot les diferents formes d’organització dels serveis sanitaris. La seva provocadora consigna segons la qual calia “aleatoritzar fins que faci mal” expressava aquesta confiança en l’aleatorització com a instrument per obtenir comparacions fiables. Tanmateix, Cochrane advertia explícitament que l’assaig clínic controlat no era l’única metodologia vàlida en investigació mèdica.

La seva pròpia experiència durant la Segona Guerra Mundial constitueix un antecedent singular d’aquest interès. L’any 1941, mentre era presoner de guerra, es va trobar davant d’un brot d’edemes de les extremitats inferiors provocats per la hipoproteïnèmia associada a la malnutrició. En unes condicions extraordinàriament precàries, va dividir de manera pseudoaleatòria els presoners en dos grups: un va rebre un suplement de llevat i l’altre vitamina C, utilitzada com a control. La millora observada en el primer grup li va proporcionar un argument per convèncer els alemanys de la necessitat d’augmentar el contingut proteic de la dieta dels presoners. Anys després, Cochrane es referiria a aquesta experiència com el seu “primer, pitjor i més exitós assaig clínic”.

La seva defensa d’aquesta metodologia va tenir continuïtat en la seva activitat investigadora posterior. Entre 1970 i 1974 va participar en el primer assaig clínic destinat a avaluar els efectes de l’aspirina com a tractament precoç dels pacients amb infart de miocardi. Davant les crítiques segons les quals els assaigs clínics podien considerar-se poc ètics perquè qüestionaven la pràctica habitual i restringien la llibertat de prescripció, Cochrane sostenia que calia sacrificar una part d’aquesta llibertat a canvi d’obtenir coneixement útil.

La mateixa exigència s’estenia a la indústria, a la qual reclamava que financés bons assaigs clínics controlats en lloc de promoure estudis que qualificava de pseudocientífics. La seva concepció de l’avaluació experimental, a més, ultrapassava els límits estrictes de la Medicina: considerava que els mateixos principis podien aplicar-se a intervencions en altres àmbits socials, com ara els càstigs escolars o les condemnes imposades pels tribunals.

3. Avaluació dels serveis sanitaris

La projecció internacional del pensament de Cochrane es va incrementar especialment amb la publicació, l’any 1972, de la seva obra més emblemàtica Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. En ella plantejava que el National Health Service britànic havia d’organitzar-se sobre dos principis fonamentals: l’efectivitat i l’eficiència. Per efectivitat entenia que les prestacions sanitàries havien de produir beneficis demostrables; per eficiència, que aquests beneficis s’havien d’obtenir mitjançant una utilització òptima dels recursos disponibles.

A partir d’aquest plantejament, Cochrane sostenia que només aquelles prestacions que haguessin demostrat prèviament un benefici suficient haurien de ser finançades i proporcionades gratuïtament pel sistema sanitari. Això implicava sotmetre els tractaments existents a una avaluació rigorosa i anar excloent progressivament aquells que resultessin ineficaços o excessivament perillosos. En absència d’aquesta avaluació, advertia, el sistema corria el risc de donar un “xec en blanc” tant a les demandes d’ajuda dels pacients com al desig dels metges de proporcionar-la.

Una distinció especialment important en el seu pensament és la que establia entre eficiència i productivitat. Produir més activitat assistencial no equival necessàriament a produir més salut: “fer més no sempre és millor”. Si s’eliminaven les prestacions innecessàries, argumentava Cochrane, els recursos alliberats podien dedicar-se a aquelles intervencions que sí que aportaven beneficis. Sota la influència d’Alan Williams, aquesta perspectiva incorporaria també el concepte de cost-efectivitat.

La seva visió dels serveis sanitaris tenia igualment una dimensió explícita d’equitat. Cochrane reclamava un accés equitatiu i igualitari a les prestacions del NHS. Considerava que el metge tenia una responsabilitat envers cada pacient individual, però també una responsabilitat envers el conjunt de la comunitat. Per això criticava la tendència a dedicar esforços excessius a obtenir beneficis extremadament improbables en alguns casos individuals i demanava orientar l’activitat clínica cap a allò que oferís una probabilitat raonable de benefici per a la població.

Moltes de les seves propostes sobre l’organització assistencial anticipaven debats que adquiririen una importància creixent dècades després. Reclamava reduir les estades hospitalàries i evitar els ingressos innecessaris, i va impulsar assaigs per avaluar alternatives domiciliàries en situacions com el part o l’infart no complicat. Preveia que els hospitals del futur concentrarien els pacients més greus, mentre que una part més gran de l’atenció es desenvoluparia al domicili.

També insistia en la necessitat de conèixer detalladament els costos hospitalaris per poder realitzar avaluacions completes; anticipava un protagonisme creixent de les cures i de la infermeria; preveia una assistència basada progressivament en protocols ben fonamentats que orientessin les decisions clíniques, i considerava necessari incorporar les preferències dels pacients, encara que reconeixia les dificultats pràctiques per fer-ho. En conjunt, la seva concepció dels serveis sanitaris vinculava inseparablement evidència científica, ús racional dels recursos, equitat i responsabilitat social.

4. Les revisions sistemàtiques

La preocupació de Cochrane per determinar quines intervencions eren realment efectives el va conduir inevitablement al problema de la síntesi del coneixement científic. Advertia que els responsables dels serveis sanitaris podien voler fomentar les pràctiques amb una millor relació entre costos i beneficis, però es trobaven davant d’un obstacle fonamental: sovint ni els mateixos metges ni els responsables de l’administració sanitària sabien quines eren, entre les nombroses alternatives disponibles, les intervencions més eficaces.

D’aquesta constatació sorgiria una de les seves idees de major transcendència posterior. Cochrane va criticar que la professió mèdica no hagués organitzat, per especialitats i subespecialitats, resums crítics i actualitzats periòdicament de tots els assaigs clínics controlats rellevants. No n’hi havia prou, per tant, amb generar nous estudis: calia identificar sistemàticament els estudis existents, valorar-ne críticament els resultats, sintetitzar-los i mantenir aquesta síntesi actualitzada.

Aquesta idea es materialitzaria després de la seva mort. L’any 1993 es va crear la Col·laboració Cochrane, amb l’objectiu de preparar, actualitzar i difondre revisions sistemàtiques sobre els efectes de l’atenció sanitària. La iniciativa recollia de manera directa la preocupació de Cochrane per disposar d’una síntesi rigorosa, accessible i permanentment actualitzada del coneixement disponible. Posteriorment, l’any 2000, la Col·laboració Campbell traslladaria un plantejament similar als àmbits social i educatiu.Els principis de la Col·laboració Cochrane reflecteixen bona part d’aquest llegat: fomentar la col·laboració, aprofitar l’entusiasme de les persones, evitar la duplicació d’esforços, minimitzar els biaixos, mantenir actualitzades les revisions sistemàtiques, garantir-ne la rellevància, promoure’n l’accessibilitat, assegurar-ne la qualitat i la continuïtat i afavorir una participació àmplia i global. D’aquesta manera, una crítica formulada per Cochrane sobre les mancances de la professió mèdica acabaria convertint-se en la inspiració d’una organització internacional dedicada específicament a sintetitzar de manera sistemàtica l’evidència científica (https://www.cochrane.org; https://es.cochrane.org/es)

5. L’atenció humanista

El racionalisme de Cochrane i la seva insistència en l’efectivitat, l’eficiència i l’avaluació científica no s’han d’interpretar com una concepció freda o deshumanitzada de la Medicina. Al contrari, la dimensió humana i social ocupa un lloc central en el seu pensament. Cochrane considerava que la formació dels metges havia de combinar la capacitat crítica amb la sensibilitat envers els pacients. Amb la seva habitual ironia, es preguntava si l’ensenyament de la psicologia i la sociologia aconseguia realment fer més amables els estudiants de Medicina i expressava el desig de poder identificar, ja en el moment de seleccionar-los, aquells que conservarien aquesta qualitat humana al llarg dels anys.

Aquesta preocupació adquiria una dimensió encara més profunda quan la Medicina ja no podia oferir la curació. Cochrane defensava que, en aquestes circumstàncies, continuava existint l’obligació de proporcionar una atenció humana i digna. Una experiència viscuda durant el seu captiveri resumeix amb especial intensitat aquesta concepció. En una ocasió, els alemanys van deixar a la seva infermeria un presoner de guerra soviètic que es trobava moribund. Cochrane va comprovar que patia una malaltia pulmonar molt avançada i un dolor intens, però no disposava de morfina i l’aspirina que li va administrar no va tenir cap efecte. Tampoc no podia comunicar-s’hi adequadament, perquè gairebé no parlava rus. Davant la impossibilitat d’oferir-li cap altra intervenció mèdica, es va asseure al seu costat i el va abraçar. El presoner va morir pacíficament.

L’episodi expressa una idea essencial del pensament de Cochrane: demostrar l’eficàcia de les intervencions i utilitzar racionalment els recursos és una obligació de la Medicina, però això no esgota la responsabilitat dels professionals sanitaris. Quan la capacitat de curar arriba al seu límit, persisteixen el deure de cuidar, d’acompanyar i de preservar la dignitat de la persona.

Considerades en conjunt, aquestes cinc dimensions permeten entendre l’amplitud del llegat d’Archie Cochrane. Les seves aportacions a l’epidemiologia, la defensa del pensament crític i dels assaigs clínics controlats, la seva visió estratègica dels serveis sanitaris, l’impuls conceptual que conduiria al desenvolupament de les revisions sistemàtiques i la seva preocupació constant per una atenció humana i socialment responsable formen part d’un mateix plantejament. Al darrere hi ha una concepció de la Medicina que exigeix saber si allò que es fa és realment beneficiós, distribuir racionalment uns recursos limitats i, al mateix temps, no perdre mai de vista la persona i la comunitat a les quals la Medicina ha de servir.

6. Bibliografia

Articles publicats a la revista Annals de Medicina i a la Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya sobre Archie Cochrane

Traduccions d’Effectiveness and Efficiency, 1972-2013

  • Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. London: The Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972. https://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/default/files/2017-01/effectiveness-and-efficiency-web-final.pdf
  • Cochrane AL. L'inflation médicale: Réflexions sur l'efficacité de la médecine. Translated by Ernest Gubéran and André Rougemont. Paris: Editions Galilée; 1977 – with a preface by André Rougemont. https://books.google.no/books?id=1VS_AAAACAAJ 
  • Cochrane AL. L'inflazione medica: efficacia ed efficienza della medicina. Translated by Alessandro Liberati and Gianni Tognoni. Milano: Feltrinelli; 1978. Reprinted1999, 2009, 2017. https://books.google.no/books?id=SSTrAAAACAAJ
  • Cochrane AL. Eficacia y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios. Translated by Joan-Ramon Laporte. Barcelona: Salvat; 1985. 
  • Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1989. https://books.google.no/books?id=b0cQywEACAAJ
  • Cochrane AL. Effectiveness & Efficiency: Random Reflections on Health Services. Taylor & Francis; 1999 - with a new Introduction by Professor Chris Silagy (Chair of the Cochrane Collaboration 1995 - 1998) https://books.google.no/books?id=ixLdwAEACAAJ
  • Cochrane AL. Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit: Gelegentliche Reflexionen über das Gesundheitswesen. Translated by Gerd Antes and Susanne Weinbrenner. Z Arztl Fortbild Quälitätssich. 1999;93 Suppl 2:1-76.
  • Cochrane AL. Eficácia e Eficiência: Reflexões sobre os Serviços de Saúde. Translated by Álvaro Nagib Atallah. São Paulo: Centro Cochrane do Brasil / UNIFESP; 1999.
  • Cochrane AL. Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios (2nd edition revised by Xavier Bonfill). Barcelona: Asociación Colaboración Cochrane Española; 2000. 
  • Cochrane AL. Efektywność i wydajność: refleksje o służbie zdrowia. Translated by Grażyna Szkultecka-Dębek and Wiktoria Leśniak. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2002. https://katalogi.bn.org.pl/ 
  • Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Trust; 2013 - with a new Foreword by Jonathan Craig and Jeremy Grimshaw commemorating the 20th Anniversary of the Cochrane Collaboration https://books.google.no/books?id=DBpKygEACAAJ

Publicacions sobre Archie Cochrane, 1979-2009

Evolució de la Col·laboració Cochrane, 1979-2023

Archibald Leman Cochrane (1909-1988)

Archie Cochrane Archibald Cochrane fue un médico británico de origen escocés considerado uno de los sanitarios más visionarios e influyentes del siglo XX por sus contribuciones a la Epidemiología, por su constante reivindicación de los ensayos clínicos controlados para establecer la eficacia de los tratamientos, por su visión crítica del funcionamiento de los servicios de salud y por ser inspirador de la Colaboración Cochrane. Su actitud humanista y solidaria lo llevó a alistarse en las Brigadas Internacionales durante la Guerra Civil española. El conjunto de su pensamiento sigue vigente y con la necesidad de aplicarse. Desde el año 2000 el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau acoge la sede del Centro Cochrane Iberoamericano.

Su trayectoria vital

La trayectoria de Archibald Cochrane, más conocido como Archie Cochrane, estuvo profundamente marcada por los grandes conflictos políticos y sociales de la primera mitad del siglo XX. Richard Doll lo definió como un “hombre de los años treinta”, en el sentido de que su carácter, sus convicciones y su manera de entender la Medicina se forjaron en el contexto del ascenso del nazismo y de las guerras que sacudieron Europa. Lo que lo distinguía, según Doll, era la intensidad con la que reaccionaba, tanto emocional como intelectualmente, ante estos acontecimientos, así como una independencia de criterio que lo llevaría a cuestionar las explicaciones fáciles y a mantener una actitud profundamente racionalista a lo largo de toda su vida.

Un episodio temprano que ilustra esta actitud crítica se produjo en 1931, cuando Cochrane se sometió a psicoanálisis en Viena con un discípulo de Sigmund Freud. La experiencia pronto lo decepcionó, especialmente por la falta de pruebas que permitieran demostrar la eficacia del tratamiento. Este episodio anticipaba una preocupación que se convertiría en central en su trayectoria posterior: la necesidad de someter las intervenciones médicas a una evaluación rigurosa y de no dar por buena una práctica únicamente porque fuera aceptada o defendida por la autoridad profesional.

Su compromiso político y social se hizo especialmente visible durante la Guerra Civil española. En 1936 se alistó como voluntario en las Brigadas Internacionales, movido por la voluntad de “hacer algo en lugar de hablar de ello”. Como auxiliar médico, participó en el cribado de los heridos de guerra, una tarea que obligaba a tomar decisiones difíciles sobre qué pacientes tenían posibilidades de beneficiarse de una intervención y cuáles solo podían recibir medidas de confort. Esta experiencia lo confrontó de manera directa con la escasez de recursos y con la necesidad de establecer prioridades en la atención sanitaria.

Una vez terminada la carrera de Medicina, en 1939 se enroló como capitán de la Armada Británica para participar en la Segunda Guerra Mundial. En 1941, sin embargo, fue capturado por los alemanes en Creta y pasó los años siguientes como prisionero de guerra. Durante su cautiverio ejerció como médico responsable en varios campos de prisioneros de Grecia y Alemania, a los que fue trasladado sucesivamente hasta su liberación, en 1944. En condiciones extremas, con recursos terapéuticos muy limitados, Cochrane se vio de nuevo obligado a afrontar la cuestión de qué podía hacer realmente la Medicina por los enfermos.

Este conjunto de experiencias personales, políticas y médicas ayuda a entender la formación del pensamiento que Cochrane desarrollaría posteriormente. Su biografía no constituye solo el trasfondo de su obra, sino que permite comprender el origen de algunas de sus preocupaciones fundamentales: la exigencia de pruebas sobre la eficacia de las intervenciones, la necesidad de utilizar racionalmente unos recursos siempre limitados y la convicción de que las decisiones médicas tienen inevitablemente una dimensión social.

Se pueden encontrar más detalles autobiográficos de Archie Cochrane en el libro One Man’s Medicine.

Igualmente, conviene saber que en los años ochenta Archie Cochrane volvió a visitar los lugares donde había estado durante la Guerra Civil, acompañado de Xavier Bosch. En 2003, con motivo de la celebración del Colloquium Cochrane en Barcelona, Xavier Bosch rindió un homenaje a Archie Cochrane publicando el libro Back to the front, con numerosas ilustraciones y colaboraciones de investigadores de todo el mundo.

Sus contribuciones conceptuales se pueden clasificar en cinco grandes bloques: investigación epidemiológica, pensamiento crítico y ensayos clínicos controlados, investigación y gestión de los servicios sanitarios, revisiones sistemáticas y humanismo y formación.

1. Recerca epidemiològica

Una parte fundamental de la contribución científica de Archie Cochrane, especialmente al principio de su carrera, se desarrolló en el campo de la Epidemiología. Sus trabajos en los valles mineros de Gales se convirtieron en un referente de la epidemiología de campo, particularmente los estudios sobre la asociación entre la tuberculosis y la neumoconiosis. Más allá de los problemas de salud concretos que investigaba, estos trabajos contribuyeron a consolidar una manera de entender la investigación epidemiológica basada en el estudio exhaustivo de una población geográficamente bien definida. Esto permitía determinar la magnitud de los problemas de salud, analizar su distribución, comparar la prevalencia entre distintas zonas y generar nuevas hipótesis y líneas de investigación.

Cochrane combinaba el interés por la salud de los individuos con una preocupación más amplia por el bienestar de la comunidad. En este sentido, defendía un desplazamiento del centro de gravedad de la asistencia sanitaria desde el hospital hacia la comunidad, una orientación que anticipaba algunos de los planteamientos que posteriormente adquirirían más relevancia en la atención primaria y la salud comunitaria. Esta perspectiva poblacional iba acompañada de una exigencia metodológica extraordinaria. En sus estudios procuraba alcanzar porcentajes de participación superiores al 90% y mantuvo seguimientos de cohortes poblacionales durante períodos de veinte o treinta años.

Otra característica destacada de sus trabajos fue la voluntad de relacionar los datos biológicos con las condiciones socioeconómicas. Cochrane analizaba la influencia de los factores sociales tanto sobre la salud como sobre la participación de las personas en los estudios, y consideraba necesario involucrar a las organizaciones ciudadanas y a los sindicatos en las investigaciones. Esta participación no respondía únicamente a la necesidad de obtener tasas elevadas de respuesta, sino también a una concepción de la investigación basada en la sensibilidad social y el respeto ético.

La calidad de las mediciones constituía otra de sus preocupaciones recurrentes. Cochrane insistía en la necesidad de reducir al máximo los errores intraobservador e interobservador y de garantizar tanto la reproducibilidad como la validez de las observaciones. Esta exigencia se aplicaba, por ejemplo, a la interpretación de radiografías o a las exploraciones odontológicas, pero también a la calidad de los certificados de defunción y de los registros sanitarios. Su constante preocupación por los sesgos formaba parte de esta misma concepción rigurosa de la investigación.

Entre sus otras aportaciones epidemiológicas destaca también la conceptualización de la enfermedad como un continuo que se extiende desde la buena salud hasta los estadios más avanzados de la enfermedad, en contraposición a la visión dicotómica, enfermo/no enfermo, entonces predominante. Investigó igualmente la etiología de enfermedades comunes como la anemia, el glaucoma, el asma o la colelitiasis; estudió las diferencias de mortalidad entre países y la relación inversa entre el consumo de vino y la mortalidad cardíaca; cuestionó los cribados indiscriminados de algunas enfermedades, y reflexionó sobre la manera más adecuada de presentar los resultados epidemiológicos, valorando las ventajas e inconvenientes de las medidas relativas y absolutas. Su actividad investigadora llegó incluso a la epidemiología genética, con un estudio sobre la porfiria que incluyó prácticamente a toda su familia, y al diseño de un ensayo aleatorizado por conglomerados de ámbito comunitario.

2. Pensamiento crítico y ensayos clínicos controlados

Una segunda gran contribución de Cochrane fue su defensa sistemática del pensamiento crítico aplicado a la práctica médica. Cuestionaba tanto las prácticas clínicas como los trabajos científicos cuando consideraba que estaban insuficientemente fundamentados en pruebas. La pregunta “¿Cómo puedes estar seguro de que no estás haciendo más mal que bien?” sintetiza bien esta actitud. Esta exigencia de demostrar los beneficios y los riesgos de las intervenciones ha hecho que posteriormente se le haya considerado uno de los precursores de lo que acabaría denominándose Medicina Basada en la Evidencia.

Cochrane defendía la investigación aplicada con la misma firmeza que la investigación más básica, pero destacó especialmente por su promoción de los ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria. Consideraba que esta metodología debía servir para evaluar no solo los medicamentos, sino también las intervenciones quirúrgicas e incluso las distintas formas de organización de los servicios sanitarios. Su provocadora consigna según la cual había que “aleatorizar hasta que duela” expresaba esta confianza en la aleatorización como instrumento para obtener comparaciones fiables. Sin embargo, Cochrane advertía explícitamente de que el ensayo clínico controlado no era la única metodología válida en investigación médica.

Su propia experiencia durante la Segunda Guerra Mundial constituye un antecedente singular de este interés. En 1941, mientras era prisionero de guerra, se encontró ante un brote de edemas de las extremidades inferiores provocados por la hipoproteinemia asociada a la malnutrición. En condiciones extraordinariamente precarias, dividió de manera pseudoaleatoria a los prisioneros en dos grupos: uno recibió un suplemento de levadura y el otro vitamina C, utilizada como control. La mejoría observada en el primer grupo le proporcionó un argumento para convencer a los alemanes de la necesidad de aumentar el contenido proteico de la dieta de los prisioneros. Años después, Cochrane se referiría a esta experiencia como su “primer, peor y más exitoso ensayo clínico”.

Su defensa de esta metodología tuvo continuidad en su actividad investigadora posterior. Entre 1970 y 1974 participó en el primer ensayo clínico destinado a evaluar los efectos de la aspirina como tratamiento precoz de los pacientes con infarto de miocardio. Ante las críticas según las cuales los ensayos clínicos podían considerarse poco éticos porque cuestionaban la práctica habitual y restringían la libertad de prescripción, Cochrane sostenía que había que sacrificar una parte de esta libertad a cambio de obtener conocimiento útil.

La misma exigencia se extendía a la industria, a la que reclamaba que financiara buenos ensayos clínicos controlados en lugar de promover estudios que calificaba de pseudocientíficos. Su concepción de la evaluación experimental, además, sobrepasaba los límites estrictos de la Medicina: consideraba que los mismos principios podían aplicarse a intervenciones en otros ámbitos sociales, como los castigos escolares o las condenas impuestas por los tribunales.

3. Evaluación de los servicios sanitarios

La proyección internacional del pensamiento de Cochrane aumentó especialmente con la publicación, en 1972, de su obra más emblemática, Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. En ella planteaba que el National Health Service británico debía organizarse sobre dos principios fundamentales: la efectividad y la eficiencia. Por efectividad entendía que las prestaciones sanitarias debían producir beneficios demostrables; por eficiencia, que estos beneficios debían obtenerse mediante una utilización óptima de los recursos disponibles.

A partir de este planteamiento, Cochrane sostenía que solo aquellas prestaciones que hubieran demostrado previamente un beneficio suficiente deberían ser financiadas y proporcionadas gratuitamente por el sistema sanitario. Esto implicaba someter los tratamientos existentes a una evaluación rigurosa e ir excluyendo progresivamente aquellos que resultaran ineficaces o excesivamente peligrosos. En ausencia de esta evaluación, advertía, el sistema corría el riesgo de dar un “cheque en blanco” tanto a las demandas de ayuda de los pacientes como al deseo de los médicos de proporcionarla.

Una distinción especialmente importante en su pensamiento es la que establecía entre eficiencia y productividad. Producir más actividad asistencial no equivale necesariamente a producir más salud: “hacer más no siempre es mejor”. Si se eliminaban las prestaciones innecesarias, argumentaba Cochrane, los recursos liberados podían dedicarse a aquellas intervenciones que sí aportaban beneficios. Bajo la influencia de Alan Williams, esta perspectiva incorporaría también el concepto de coste-efectividad.

Su visión de los servicios sanitarios tenía igualmente una dimensión explícita de equidad. Cochrane reclamaba un acceso equitativo e igualitario a las prestaciones del NHS. Consideraba que el médico tenía una responsabilidad hacia cada paciente individual, pero también una responsabilidad hacia el conjunto de la comunidad. Por ello criticaba la tendencia a dedicar esfuerzos excesivos a obtener beneficios extremadamente improbables en algunos casos individuales y pedía orientar la actividad clínica hacia aquello que ofreciera una probabilidad razonable de beneficio para la población.

Muchas de sus propuestas sobre la organización asistencial anticipaban debates que adquirirían una importancia creciente décadas después. Reclamaba reducir las estancias hospitalarias y evitar los ingresos innecesarios, e impulsó ensayos para evaluar alternativas domiciliarias en situaciones como el parto o el infarto no complicado. Preveía que los hospitales del futuro concentrarían a los pacientes más graves, mientras que una parte mayor de la atención se desarrollaría en el domicilio.

También insistía en la necesidad de conocer detalladamente los costes hospitalarios para poder realizar evaluaciones completas; anticipaba un protagonismo creciente de los cuidados y de la enfermería; preveía una asistencia basada progresivamente en protocolos bien fundamentados que orientaran las decisiones clínicas, y consideraba necesario incorporar las preferencias de los pacientes, aunque reconocía las dificultades prácticas para hacerlo. En conjunto, su concepción de los servicios sanitarios vinculaba inseparablemente evidencia científica, uso racional de los recursos, equidad y responsabilidad social.

4. Les revisiones sistemáticas

La preocupación de Cochrane por determinar qué intervenciones eran realmente efectivas lo condujo inevitablemente al problema de la síntesis del conocimiento científico. Advertía que los responsables de los servicios sanitarios podían querer fomentar las prácticas con una mejor relación entre costes y beneficios, pero se encontraban ante un obstáculo fundamental: a menudo ni los propios médicos ni los responsables de la administración sanitaria sabían cuáles eran, entre las numerosas alternativas disponibles, las intervenciones más eficaces.

De esta constatación surgiría una de sus ideas de mayor trascendencia posterior. Cochrane criticó que la profesión médica no hubiera organizado, por especialidades y subespecialidades, resúmenes críticos y actualizados periódicamente de todos los ensayos clínicos controlados relevantes. No bastaba, por tanto, con generar nuevos estudios: había que identificar sistemáticamente los estudios existentes, valorar críticamente sus resultados, sintetizarlos y mantener esa síntesis actualizada.

Esta idea se materializaría tras su muerte. En 1993 se creó la Colaboración Cochrane, con el objetivo de preparar, actualizar y difundir revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria. La iniciativa recogía de manera directa la preocupación de Cochrane por disponer de una síntesis rigurosa, accesible y permanentemente actualizada del conocimiento disponible. Posteriormente, en 2000, la Colaboración Campbell trasladaría un planteamiento similar a los ámbitos social y educativo.

Los principios de la Colaboración Cochrane reflejan buena parte de este legado: fomentar la colaboración, aprovechar el entusiasmo de las personas, evitar la duplicación de esfuerzos, minimizar los sesgos, mantener actualizadas las revisiones sistemáticas, garantizar su relevancia, promover su accesibilidad, asegurar su calidad y su continuidad y favorecer una participación amplia y global. De este modo, una crítica formulada por Cochrane sobre las carencias de la profesión médica acabaría convirtiéndose en la inspiración de una organización internacional dedicada específicamente a sintetizar de manera sistemática la evidencia científica (https://www.cochrane.org; https://es.cochrane.org/es)

5. La atención humanista

El racionalismo de Cochrane y su insistencia en la efectividad, la eficiencia y la evaluación científica no deben interpretarse como una concepción fría o deshumanizada de la Medicina. Al contrario, la dimensión humana y social ocupa un lugar central en su pensamiento. Cochrane consideraba que la formación de los médicos debía combinar la capacidad crítica con la sensibilidad hacia los pacientes. Con su habitual ironía, se preguntaba si la enseñanza de la psicología y la sociología conseguía realmente hacer más amables a los estudiantes de Medicina y expresaba el deseo de poder identificar, ya en el momento de seleccionarlos, a aquellos que conservarían esta cualidad humana a lo largo de los años.

Esta preocupación adquiría una dimensión aún más profunda cuando la Medicina ya no podía ofrecer la curación. Cochrane defendía que, en estas circunstancias, seguía existiendo la obligación de proporcionar una atención humana y digna. Una experiencia vivida durante su cautiverio resume con especial intensidad esta concepción. En una ocasión, los alemanes dejaron en su enfermería a un prisionero de guerra soviético que se encontraba moribundo. Cochrane comprobó que padecía una enfermedad pulmonar muy avanzada y un dolor intenso, pero no disponía de morfina, y la aspirina que le administró no tuvo ningún efecto. Tampoco podía comunicarse adecuadamente con él, porque casi no hablaba ruso. Ante la imposibilidad de ofrecerle ninguna otra intervención médica, se sentó a su lado y lo abrazó. El prisionero murió pacíficamente.

El episodio expresa una idea esencial del pensamiento de Cochrane: demostrar la eficacia de las intervenciones y utilizar racionalmente los recursos es una obligación de la Medicina, pero eso no agota la responsabilidad de los profesionales sanitarios. Cuando la capacidad de curar llega a su límite, persisten el deber de cuidar, de acompañar y de preservar la dignidad de la persona.

Consideradas en conjunto, estas cinco dimensiones permiten entender la amplitud del legado de Archie Cochrane. Sus aportaciones a la epidemiología, la defensa del pensamiento crítico y de los ensayos clínicos controlados, su visión estratégica de los servicios sanitarios, el impulso conceptual que conduciría al desarrollo de las revisiones sistemáticas y su constante preocupación por una atención humana y socialmente responsable forman parte de un mismo planteamiento. Detrás hay una concepción de la Medicina que exige saber si lo que se hace es realmente beneficioso, distribuir racionalmente unos recursos limitados y, al mismo tiempo, no perder nunca de vista a la persona y a la comunidad a las que la Medicina debe servir.

6. Bibliografía

Artículos publicados en la revista Annals de Medicina y en la Revista de la Reial Academia de Medicina de Catalunya sobre Archie Cochrane

Traducciones de Effectiveness and Efficiency, 1972-2013

  • Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. London: The Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972. https://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/default/files/2017-01/effectiveness-and-efficiency-web-final.pdf
  • Cochrane AL. L'inflation médicale: Réflexions sur l'efficacité de la médecine. Translated by Ernest Gubéran and André Rougemont. Paris: Editions Galilée; 1977 – with a preface by André Rougemont. https://books.google.no/books?id=1VS_AAAACAAJ 
  • Cochrane AL. L'inflazione medica: efficacia ed efficienza della medicina. Translated by Alessandro Liberati and Gianni Tognoni. Milano: Feltrinelli; 1978. Reprinted1999, 2009, 2017. https://books.google.no/books?id=SSTrAAAACAAJ
  • Cochrane AL. Eficacia y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios. Translated by Joan-Ramon Laporte. Barcelona: Salvat; 1985. 
  • Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1989. https://books.google.no/books?id=b0cQywEACAAJ
  • Cochrane AL. Effectiveness & Efficiency: Random Reflections on Health Services. Taylor & Francis; 1999 - with a new Introduction by Professor Chris Silagy (Chair of the Cochrane Collaboration 1995 - 1998) https://books.google.no/books?id=ixLdwAEACAAJ
  • Cochrane AL. Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit: Gelegentliche Reflexionen über das Gesundheitswesen. Translated by Gerd Antes and Susanne Weinbrenner. Z Arztl Fortbild Quälitätssich. 1999;93 Suppl 2:1-76.
  • Cochrane AL. Eficácia e Eficiência: Reflexões sobre os Serviços de Saúde. Translated by Álvaro Nagib Atallah. São Paulo: Centro Cochrane do Brasil / UNIFESP; 1999.
  • Cochrane AL. Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios (2nd edition revised by Xavier Bonfill). Barcelona: Asociación Colaboración Cochrane Española; 2000. 
  • Cochrane AL. Efektywność i wydajność: refleksje o służbie zdrowia. Translated by Grażyna Szkultecka-Dębek and Wiktoria Leśniak. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2002. https://katalogi.bn.org.pl/ 
  • Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Trust; 2013 - with a new Foreword by Jonathan Craig and Jeremy Grimshaw commemorating the 20th Anniversary of the Cochrane Collaboration https://books.google.no/books?id=DBpKygEACAAJ

Publicaciones sobre Archie Cochrane, 1979-2009

Evolución de la Colaboración Cochrane, 1979-2023

Archibald Leman Cochrane (1909-1988)

Archie Cochrane Archibald Cochrane was a British physician of Scottish origin who is regarded as one of the most visionary and influential health professionals of the 20th century, thanks to his contributions to epidemiology, his constant advocacy of controlled clinical trials to establish the effectiveness of treatments, his critical view of how health services function, and for being the inspiration behind the Cochrane Collaboration. His humanist spirit and sense of solidarity led him to enlist in the International Brigades during the Spanish Civil War. His body of thought remains relevant and still needs to be put into practice. Since 2000, the Hospital de la Santa Creu i Sant Pau has been home to the Iberoamerican Cochrane Centre.

His life story

The life of Archibald Cochrane, better known as Archie Cochrane, was deeply marked by the great political and social conflicts of the first half of the 20th century. Richard Doll described him as a “man of the thirties”, in the sense that his character, his convictions and his way of understanding medicine were forged in the context of the rise of Nazism and the wars that shook Europe. What set him apart, according to Doll, was the intensity with which he reacted, both emotionally and intellectually, to these events, as well as an independence of judgement that would lead him to question easy explanations and to maintain a deeply rationalist attitude throughout his life.

An early episode that illustrates this critical attitude occurred in 1931, when Cochrane underwent psychoanalysis in Vienna with a disciple of Sigmund Freud. The experience soon disappointed him, especially because of the lack of evidence demonstrating the effectiveness of the treatment. This episode foreshadowed a concern that would become central to his later career: the need to subject medical interventions to rigorous evaluation and not to accept a practice as good merely because it was accepted or defended by professional authority.

His political and social commitment became especially visible during the Spanish Civil War. In 1936 he enlisted as a volunteer in the International Brigades, driven by the desire to “do something rather than talk about it”. As a medical auxiliary, he took part in the triage of the war wounded, a task that required making difficult decisions about which patients had a chance of benefiting from an intervention and which could only receive comfort measures. This experience confronted him directly with the scarcity of resources and the need to set priorities in health care.

Once he had completed his medical degree, in 1939 he enlisted as a captain in the Royal Army Medical Corps to take part in the Second World War. In 1941, however, he was captured by the Germans in Crete and spent the following years as a prisoner of war. During his captivity he served as the senior physician in several prisoner-of-war camps in Greece and Germany, to which he was successively transferred until his release in 1944. Under extreme conditions, with very limited therapeutic resources, Cochrane once again found himself forced to confront the question of what medicine could really do for the sick.

This set of personal, political and medical experiences helps us understand how the thinking that Cochrane would later develop took shape. His biography is not merely the backdrop to his work; it also makes it possible to understand the origin of some of his fundamental concerns: the demand for evidence on the effectiveness of interventions, the need to use always-limited resources rationally, and the conviction that medical decisions inevitably have a social dimension.

More autobiographical details about Archie Cochrane can be found in the book One Man’s Medicine.

It is also worth knowing that in the 1980s Archie Cochrane revisited the places where he had been during the Civil War, accompanied by Xavier Bosch. In 2003, on the occasion of the Cochrane Colloquium in Barcelona, Xavier Bosch paid tribute to Archie Cochrane by publishing the book Back to the front, with numerous illustrations and contributions from researchers around the world.

His conceptual contributions can be grouped into five broad areas: epidemiological research, critical thinking and controlled clinical trials, health services research and management, systematic reviews, and humanism and training.

1. Epidemiological research

A fundamental part of Archie Cochrane’s scientific contribution, especially early in his career, was developed in the field of epidemiology. His work in the mining valleys of Wales became a benchmark for field epidemiology, particularly the studies on the association between tuberculosis and pneumoconiosis. Beyond the specific health problems he investigated, this work helped to consolidate an approach to epidemiological research based on the exhaustive study of a geographically well-defined population. This made it possible to determine the magnitude of health problems, analyse their distribution, compare prevalence between different areas, and generate new hypotheses and lines of research.

Cochrane combined an interest in the health of individuals with a broader concern for the wellbeing of the community. In this sense, he advocated shifting the centre of gravity of health care from the hospital towards the community, an orientation that anticipated some of the approaches that would later gain greater prominence in primary care and community health. This population-based perspective was accompanied by an extraordinary methodological rigour. In his studies he sought to achieve participation rates above 90%, and he maintained follow-up of population cohorts for periods of twenty or thirty years.

Another notable feature of his work was the desire to relate biological data to socioeconomic conditions. Cochrane analysed the influence of social factors both on health and on people’s participation in studies, and he considered it necessary to involve citizens’ organisations and trade unions in research. This involvement was not motivated solely by the need to obtain high response rates, but also by a conception of research founded on social sensitivity and ethical respect.

The quality of measurements was another of his recurring concerns. Cochrane insisted on the need to minimise intra-observer and inter-observer errors as far as possible and to ensure both the reproducibility and the validity of observations. This requirement applied, for example, to the interpretation of X-rays and dental examinations, but also to the quality of death certificates and health records. His constant concern with bias was part of this same rigorous conception of research.

Among his other epidemiological contributions, his conceptualisation of disease as a continuum extending from good health to the most advanced stages of illness also stands out, in contrast to the dichotomous view of sick/not sick that prevailed at the time. He likewise investigated the aetiology of common diseases such as anaemia, glaucoma, asthma and cholelithiasis; he studied differences in mortality between countries and the inverse relationship between wine consumption and cardiac mortality; he questioned the indiscriminate screening for certain diseases; and he reflected on the most appropriate way to present epidemiological results, weighing the advantages and disadvantages of relative and absolute measures. His research activity even reached genetic epidemiology, with a study of porphyria that included practically his entire family, and the design of a community-based cluster randomised trial.

2. Critical thinking and controlled clinical trials

A second major contribution by Cochrane was his systematic advocacy of critical thinking applied to medical practice. He questioned both clinical practices and scientific studies when he considered them insufficiently grounded in evidence. The question “How can you be sure you are not doing more harm than good?” sums up this attitude well. This demand to demonstrate the benefits and risks of interventions has led him to be regarded, in retrospect, as one of the precursors of what would come to be called evidence-based medicine.

Cochrane defended applied research with the same firmness as more basic research, but he stood out especially for his promotion of randomised controlled clinical trials. He considered that this methodology should be used to evaluate not only drugs, but also surgical interventions and even the different ways of organising health services. His provocative slogan that one should “randomise until it hurts” expressed this confidence in randomisation as a tool for obtaining reliable comparisons. However, Cochrane explicitly warned that the controlled clinical trial was not the only valid methodology in medical research.

His own experience during the Second World War is a singular antecedent of this interest. In 1941, while a prisoner of war, he was confronted with an outbreak of oedema of the lower limbs caused by hypoproteinaemia associated with malnutrition. Under extraordinarily precarious conditions, he divided the prisoners pseudo-randomly into two groups: one received a yeast supplement and the other vitamin C, used as a control. The improvement observed in the first group gave him an argument with which to persuade the Germans of the need to increase the protein content of the prisoners’ diet. Years later, Cochrane would refer to this experience as his “first, worst and most successful clinical trial”.

His defence of this methodology continued in his later research activity. Between 1970 and 1974 he took part in the first clinical trial designed to evaluate the effects of aspirin as an early treatment for patients with myocardial infarction. In response to criticism that clinical trials could be considered unethical because they challenged routine practice and restricted freedom to prescribe, Cochrane maintained that part of that freedom had to be sacrificed in exchange for obtaining useful knowledge.

The same demand extended to industry, which he urged to fund good controlled clinical trials instead of promoting studies that he described as pseudoscientific. Moreover, his conception of experimental evaluation went beyond the strict limits of medicine: he considered that the same principles could be applied to interventions in other social spheres, such as school punishments or the sentences imposed by the courts.

3. Evaluation of health services

The international reach of Cochrane’s thinking increased especially with the publication, in 1972, of his most emblematic work, Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. In it he argued that the British National Health Service should be organised around two fundamental principles: effectiveness and efficiency. By effectiveness he meant that health services had to produce demonstrable benefits; by efficiency, that these benefits had to be obtained through an optimal use of the available resources.

Starting from this approach, Cochrane held that only those services that had previously demonstrated a sufficient benefit should be funded and provided free of charge by the health system. This implied subjecting existing treatments to rigorous evaluation and progressively excluding those that proved ineffective or excessively dangerous. In the absence of such evaluation, he warned, the system ran the risk of giving a “blank cheque” both to patients’ requests for help and to doctors’ wish to provide it.

A particularly important distinction in his thinking is the one he drew between efficiency and productivity. Producing more health care activity is not necessarily the same as producing more health: “doing more is not always better”. If unnecessary services were eliminated, Cochrane argued, the resources freed up could be devoted to those interventions that did bring benefits. Under the influence of Alan Williams, this perspective would also incorporate the concept of cost-effectiveness.

His view of health services likewise had an explicit dimension of equity. Cochrane called for equitable and equal access to NHS services. He considered that the doctor had a responsibility towards each individual patient, but also a responsibility towards the community as a whole. For this reason he criticised the tendency to devote excessive effort to obtaining extremely unlikely benefits in some individual cases, and called for clinical activity to be directed towards whatever offered a reasonable probability of benefit for the population.

Many of his proposals on the organisation of care anticipated debates that would gain increasing importance decades later. He called for shorter hospital stays and for avoiding unnecessary admissions, and he promoted trials to evaluate home-based alternatives in situations such as childbirth or uncomplicated myocardial infarction. He foresaw that the hospitals of the future would concentrate the most seriously ill patients, while a larger share of care would be delivered at home.

He also insisted on the need to know hospital costs in detail in order to carry out complete evaluations; he anticipated a growing prominence of care and nursing; he foresaw care increasingly based on well-founded protocols to guide clinical decisions; and he considered it necessary to incorporate patients’ preferences, although he acknowledged the practical difficulties of doing so. Taken together, his conception of health services inseparably linked scientific evidence, rational use of resources, equity and social responsibility.

4. Systematic reviews

Cochrane’s concern to determine which interventions were truly effective inevitably led him to the problem of synthesising scientific knowledge. He pointed out that those in charge of health services might wish to promote the practices with the best cost–benefit ratio, but they faced a fundamental obstacle: often neither doctors themselves nor health administrators knew which, among the many available alternatives, were the most effective interventions.

From this realisation would arise one of his ideas of greatest later significance. Cochrane criticised the medical profession for not having organised, by specialty and subspecialty, critical summaries, periodically updated, of all relevant controlled clinical trials. It was therefore not enough to generate new studies: it was necessary to systematically identify existing studies, critically appraise their results, synthesise them and keep that synthesis up to date.

This idea would materialise after his death. In 1993 the Cochrane Collaboration was created, with the aim of preparing, updating and disseminating systematic reviews of the effects of health care. The initiative directly reflected Cochrane’s concern to have a rigorous, accessible and permanently updated synthesis of the available knowledge. Later, in 2000, the Campbell Collaboration would transfer a similar approach to the social and educational fields.

The principles of the Cochrane Collaboration reflect much of this legacy: fostering collaboration, building on the enthusiasm of individuals, avoiding duplication of effort, minimising bias, keeping systematic reviews up to date, ensuring their relevance, promoting their accessibility, ensuring their quality and continuity, and encouraging broad, global participation. In this way, a criticism made by Cochrane of the shortcomings of the medical profession would end up becoming the inspiration for an international organisation dedicated specifically to systematically synthesising scientific evidence (https://www.cochrane.org; https://es.cochrane.org/es)

5. Humanistic care

Cochrane’s rationalism and his insistence on effectiveness, efficiency and scientific evaluation should not be interpreted as a cold or dehumanised conception of medicine. On the contrary, the human and social dimension occupies a central place in his thinking. Cochrane believed that the training of doctors should combine critical capacity with sensitivity towards patients. With his usual irony, he wondered whether the teaching of psychology and sociology really succeeded in making medical students kinder, and he expressed the wish to be able to identify, already at the selection stage, those who would retain this human quality over the years.

This concern took on an even deeper dimension when medicine could no longer offer a cure. Cochrane maintained that, in such circumstances, the obligation to provide humane and dignified care remained. An experience he lived through during his captivity sums up this conception with particular intensity. On one occasion, the Germans left a dying Soviet prisoner of war in his infirmary. 
Cochrane found that he was suffering from very advanced lung disease and intense pain, but he had no morphine, and the aspirin he gave him had no effect. Nor could he communicate with him adequately, because he barely spoke Russian. Faced with the impossibility of offering any other medical intervention, he sat down beside him and embraced him. The prisoner died peacefully.

The episode expresses an essential idea in Cochrane’s thinking: demonstrating the effectiveness of interventions and using resources rationally is an obligation of medicine, but this does not exhaust the responsibility of health professionals. When the capacity to cure reaches its limit, the duty to care, to accompany and to preserve the person’s dignity remains.

Taken together, these five dimensions allow us to understand the breadth of Archie Cochrane’s legacy. His contributions to epidemiology, his defence of critical thinking and of controlled clinical trials, his strategic vision of health services, the conceptual impetus that would lead to the development of systematic reviews, and his constant concern for humane and socially responsible care are all part of a single approach. Behind it lies a conception of medicine that demands knowing whether what is being done is truly beneficial, rationally distributing limited resources and, at the same time, never losing sight of the person and the community that medicine is meant to serve.

6. Bibliografía

Articles published in the journal Annals de Medicina and in the Journal of the Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya about Archie Cochrane

Translations of Effectiveness and Efficiency, 1972-2013

  • Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. London: The Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1972. https://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/default/files/2017-01/effectiveness-and-efficiency-web-final.pdf
  • Cochrane AL. L'inflation médicale: Réflexions sur l'efficacité de la médecine. Translated by Ernest Gubéran and André Rougemont. Paris: Editions Galilée; 1977 – with a preface by André Rougemont. https://books.google.no/books?id=1VS_AAAACAAJ 
  • Cochrane AL. L'inflazione medica: efficacia ed efficienza della medicina. Translated by Alessandro Liberati and Gianni Tognoni. Milano: Feltrinelli; 1978. Reprinted1999, 2009, 2017. https://books.google.no/books?id=SSTrAAAACAAJ
  • Cochrane AL. Eficacia y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios. Translated by Joan-Ramon Laporte. Barcelona: Salvat; 1985. 
  • Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1989. https://books.google.no/books?id=b0cQywEACAAJ
  • Cochrane AL. Effectiveness & Efficiency: Random Reflections on Health Services. Taylor & Francis; 1999 - with a new Introduction by Professor Chris Silagy (Chair of the Cochrane Collaboration 1995 - 1998) https://books.google.no/books?id=ixLdwAEACAAJ
  • Cochrane AL. Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit: Gelegentliche Reflexionen über das Gesundheitswesen. Translated by Gerd Antes and Susanne Weinbrenner. Z Arztl Fortbild Quälitätssich. 1999;93 Suppl 2:1-76.
  • Cochrane AL. Eficácia e Eficiência: Reflexões sobre os Serviços de Saúde. Translated by Álvaro Nagib Atallah. São Paulo: Centro Cochrane do Brasil / UNIFESP; 1999.
  • Cochrane AL. Efectividad y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios (2nd edition revised by Xavier Bonfill). Barcelona: Asociación Colaboración Cochrane Española; 2000. 
  • Cochrane AL. Efektywność i wydajność: refleksje o służbie zdrowia. Translated by Grażyna Szkultecka-Dębek and Wiktoria Leśniak. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2002. https://katalogi.bn.org.pl/ 
  • Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. Nuffield Trust; 2013 - with a new Foreword by Jonathan Craig and Jeremy Grimshaw commemorating the 20th Anniversary of the Cochrane Collaboration https://books.google.no/books?id=DBpKygEACAAJ

Publications about Archie Cochrane, 1979-2009

Evolution of the Cochrane Collaboration, 1979-2023