Facilitar la lactancia materna es una intervención en salud pública con implicaciones mundiales de amplia repercusión. La lactancia materna no solo es un comp
ortamiento humano fundamental e importante que fortalece el apego y los resultados psicológicos, sino que los sucedáneos de la leche materna, de forma parcial o exclusiva, repercuten sustancialmente a corto, medio y largo plazo en la supervivencia, la salud y el bienestar de los bebés y sus madres. El uso de sucedáneos de la leche materna debilita el sistema inmunitario del lactante y deteriora su desarrollo cognitivo, su conducta y su regulación del apetito; además, aumenta en la mujer el riesgo de desarrollar cáncer de mama y es probable que también el de cáncer ovárico y la diabetes de tipo 2.1 Por otro lado, comporta muchas implicaciones económicas para los sistemas de salud, las familias y la sociedad en general.2,3 En 2003, la Organización Mundial de la Salud recomendó que los lactantes fuesen alimentados exclusivamente por lactancia materna hasta los seis meses y que esta continuase siendo una parte importante de su dieta hasta al menos los dos años. Sin embargo, las tasas de lactancia materna actuales en muchos países no reflejan esta recomendación.
Solo alrededor del 37% de los bebés de menos de seis meses lacta exclusivamente, y las tasas continúan bajando, especialmente en países de ingresos medios.1 Las tasas de muchos países, especialmente de aquellos de ingresos altos, son mucho más bajas, por ejemplo: menos del 1% de los bebés lacta exclusivamente a los seis meses en Reino Unido. Además, la alimentación del neonato a menudo responde a un modelo social y refleja desigualdades (por ejemplo, en muchos países de ingresos altos, las mujeres de comunidades de ingresos bajos tienen las tasas más bajas de lactancia materna).4
Varios factores han contribuido a este pronunciado declive de la lactancia materna, incluida la extendida disponibilidad y la promoción proactiva de sucedáneos de la leche materna asequibles,3,5,6 a pesar del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna (1981 y posteriores resoluciones).7 La constante evolución de los estándares culturales conlleva que a menudo a las mujeres no se les apoya para que den el pecho en el lugar de trabajo o en sitios públicos.8,9 Al mismo tiempo, muchos profesionales sanitarios carecen de la capacidad de formar y apoyar a las mujeres a que lacten y existe una amplia aceptación pública y profesional de que los sucedáneos de leche materna son casi equivalentes a la lactancia materna, a pesar de que existen pruebas que lo refutan.3 En consecuencia, muchas mujeres deciden complementar la lactancia o dejan de lactar, lo cual causa angustia, tiene amplias repercusiones sobre la supervivencia del lactante y la salud de la población e implicaciones económicas para los sistemas de salud, las familias y el conjunto de la sociedad.2,5
Esta colección especial Cochrane de revisiones sistemáticas sobre lactancia materna se ha creado para proporcionar las mejores pruebas de asistencia efectiva a los responsables de la toma de decisiones, los profesionales sanitarios, los grupos de defensa del paciente y las mujeres y familias. Además, también espera apoyar la implementación de políticas y prácticas informadas por la evidencia. La colección se centra en revisiones sobre apoyo y atención a mujeres en periodo de lactancia, incluyendo el tratamiento de los problemas asociados a la lactancia, la promoción de la salud y de un entorno facilitador y la lactancia de bebés con necesidades adicionales.
Con motivo de esta colección especial, se han preparado varios blogshots y un podcast sobre lactancia materna:
Las revisiones incluidas en esta colección han sido preparadas por los autores y editores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el Grupo Cochrane de Neonatología.
Para acompañar a esta colección, la autora Cochrane Christine East ha escrito la entrada 'Breastfeeding: evidence on effective support and enablers for mothers and their babies' (Lactancia materna: pruebas sobre apoyo y facilitadores efectivos para madres e hijos).
También puede encontrar más información en la serie sobre lactancia materna de Lancet publicada en enero de 2016 (en inglés).
Apoyo a mujeres en periodo de lactancia
Las mujeres en periodo de lactancia necesitan apoyo cualificado, especialmente en sociedades en las que la lactancia materna ya no es lo habitual. El apoyo es necesario para prevenir y tratar problemas físicos y para crear confianza en uno mismo. A menudo los trabajadores sanitarios no poseen las habilidades básicas para ayudar a las mujeres a que lacten frecuentemente se requiere la ayuda adicional de trabajadores profesionales o no con conocimientos y habilidades en lactancia materna.
Esta revisión evalúa la efectividad del apoyo adicional a la lactancia materna a mujeres sanas con hijos sobre la lactancia materna de continuación y la exclusiva.
Dar el pecho a más de un lactante puede ser difícil debido a los problemas asociados al parto o a la prematuridad y al hecho de hacerse cargo de más de un bebé. Las demandas adicionales sobre la madre de una mayor frecuencia de alimentación, la coordinación de las necesidad de más de un lactante o el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatal pueden conllevar un retraso en el inicio o un abandono temprano de la lactancia materna. Esta revisión tiene como objetivo evaluar la efectividad de la formación en lactancia materna y el apoyo a mujeres con gemelos o parto de orden superior.
Promoción de la salud y un entorno facilitador
Todos los países, pero especialmente aquellos en los que las tasas de lactancia materna han sido bajas durante muchos años, necesitan políticas y prácticas que faciliten la lactancia a las mujeres. Estas deben incluir la promoción de la lactancia materna, políticas públicas que protejan la lactancia materna en el lugar de trabajo y la formación y entrenamiento del personal.
Existe la posibilidad de informar y formar a las embarazadas sobre la lactancia materna, lo cual puede ayudar a que las mujeres comiencen a dar el pecho y continúen haciéndolo. Esta revisión tiene como objetivo evaluar la efectividad de la formación prenatal en lactancia materna para aumentar la tasa de inicio y la duración de la lactancia materna.
Las tasas de inicio de la lactancia materna continúan siendo bajas en muchos países de ingresos altos, especialmente en mujeres de grupos con ingresos más bajos. En los países de ingresos medios y bajos, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de comenzar a dar el pecho en la primera hora tras el parto no siempre se cumple. Esta revisión pretende identificar actividades de promoción de la salud que buscan aumentar la tasa de inicio de la lactancia materna y evaluar la efectividad de los distintos tipos de actividades.
El entorno del lugar de trabajo puede desempeñar un papel positivo para promover la lactancia materna en mujeres que se incorporan al trabajo tras dar a luz. Promover la lactancia materna en el lugar de trabajo puede beneficiar a la mujer, el bebé y a la empresa. Esta revisión evalúa la efectividad de las intervenciones en el lugar de trabajo para apoyar y promover la lactancia materna en mujeres que se incorporan al trabajo remunerado tras un parto y su repercusión en los resultados pertinentes para los empleados y el empresario.
La asistencia y el apoyo a mujeres en periodo de lactancia materna es necesaria para prevenir y tratar problemas. El personal sanitario es clave en esta situación, aunque a menudo no están formados para apoyar y facilitar a la mujer en periodo de lactancia; frecuentemente se necesita una formación adicional. Esta revisión examina la mejor manera de formar y entrenar al personal sanitario para ayudar a las mujeres en periodo de lactancia.
Atención a mujeres en periodo de lactancia y a sus bebés
Para fomentar la lactancia materna es importante asegurar que la atención habitual promueve y optimiza los procesos psicológicos normales de la producción de leche. Existen graves problemas en muchos países en los que la atención habitual interfiere con estos procesos, por ejemplo separando a las madres de sus hijos, proporcionando sucedáneos de leche materna y limitando la alimentación. Este conjunto de revisiones es especialmente importante para informar sobre la mejor práctica e identificar las prácticas perjudiciales que deberían desaparecer.
No todos los lactantes son capaces de mamar debido a enfermedades o anomalías, prematuridad, separación y otros motivos, pero los bebés necesitan la leche extraída. Esta revisión evalúa la aceptabilidad, la efectividad, la seguridad, el efecto sobre la composición de la leche, la contaminación y los costes de los métodos de extracción de leche.
En la atención hospitalaria estándar de muchos países, los neonatos a menudo se entregan a los brazos de la madre envueltos o vestidos, son colocados en cunas abiertas o bajo calentadores radiantes. El contacto piel-con-piel comienza idealmente en el nacimiento y debería ser continuo hasta el final de la primera lactancia. Este marco de tiempo inmediatamente posterior al parto podría ser un ‘periodo sensible’ en la programación de la futura conducta y psicología. Esta revisión tiene el objetivo de evaluar los efectos del contacto piel-con-piel inmediato o temprano en neonatos sanos sobre el establecimiento y mantenimiento de la lactancia materna y la psicología del lactante, en comparación con el contacto estándar.
La lactancia materna puede no ser siempre posible por motivos médicos o psicológicos, como un neonato enfermo o prematuro, y como resultado se requieren alimentación complementaria. Actualmente, existen varias maneras para que un neonato reciba alimentación complementaria. La alimentación con taza es cada vez más popular como forma de ofrecer alimentación complementaria con la intención de evitar el uso de biberones y tetillas para mejorar las tasas de lactancia materna. Esta revisión tiene como objetivo determinar los efectos de la alimentación con taza frente a otras formas de alimentación enteral complementaria sobre el aumento de peso y el logro de la lactancia materna exitosa en los neonatos que no pueden alimentarse solamente con leche materna
Mientras que las organizaciones de salud recomiendan la lactancia materna exclusiva durante seis meses, añadir líquidos y alimentos antes de los seis meses es habitual en muchos países. Esta revisión evalúa los posibles daños y beneficios de los líquidos y alimentos adicionales en lactantes sanos a término y examina el momento y el tipo de alimento o bebida.
Para iniciar con éxito y mantener la lactancia materna durante más tiempo, los Diez Pasos para la Lactancia Materna Exitosa de la Organización Mundial de la Salud recomiendan evitar completamente las mamas artificiales o los chupetes para los lactantes. El uso de chupetes en lugar de la mama para calmar al lactante puede interferir con los mecanismos de succión psicológicos y puede conllevar episodios menos frecuentes de lactancia materna y, en consecuencia, puede reducir la producción y acortar la duración de la lactancia materna. Esta revisión tiene como objetivo evaluar el efecto del uso de chupetes versus ningún uso de chupetes en lactantes nacidos a término saludables cuyas madres han iniciado la lactancia materna y se proponen seguir con esta lactancia exclusivamente, sobre la duración de ésta, otros resultados de lactancia materna y la salud del lactante.
La lactancia materna controlada por el lactante se recomienda como la mejor práctica para determinar la frecuencia y la duración de la lactancia. Un enfoque alternativo se describe como programada, cuando la lactancia materna se programa y se limita la frecuencia y la duración. Esta revisión evalúa los efectos de la lactancia materna controlada por el lactante comparada con la lactancia programada (o mixta) para una lactancia adecuada en recién nacidos sanos.
Tratamiento de los problemas de la lactancia materna
Los problemas de la lactancia materna deben ser tratados como agudos y graves, ya que tienen el potencial de causar una interrupción de la lactancia materna y dolor e infección a la madre. Muchos problemas se pueden prevenir con una atención de calidad, pero es importante disponer de asistencia especializada informada por la evidencia.
En ausencia de una asistencia de calidad desde el principio, una dificultad habitual de la lactancia es el dolor de pezones. Algunos estudios de investigación han identificado la incorrecta colocación o sujeción del lactante como una causa habitual de dolor en los pezones. Aunque se han evaluado muchas intervenciones diferentes diseñadas para aliviar el dolor del pezón en las pacientes que lactan, no está claro cuál es el tratamiento más eficaz. Esta revisión tiene como objetivo evaluar los efectos de todas las intervenciones en la resolución o la reducción del dolor del pezón y la repercusión de las intervenciones en otros resultados como el traumatismo del pezón, las infecciones del pezón, la mastitis, la duración de la lactancia materna, la exclusividad de la lactancia materna y la satisfacción materna.
Muchas mujeres dejan de amamantar debido a los abscesos mamarios (acumulación localizada de líquido infectado en el tejido mamario) relacionados con la lactancia. Habitualmente los abscesos se tratan con antibióticos, incisión y drenaje o aspiración con aguja guiada por ecografía, pero no existe un consenso sobre el tratamiento óptimo. Esta revisión tiene como objetivo evaluar los efectos de diferentes tratamientos para los abscesos mamarios en las pacientes que amamantan.
La ingurgitación mamaria es un trastorno doloroso y molesto que afecta a un gran número de mujeres en las primeras horas del posparto. Puede dar lugar a un destete prematuro, daño en los pezones, mastitis y absceso mamario. Se han estudiado varias formas de tratamiento para la ingurgitación, pero se han hallado pocas pruebas de una intervención efectiva. Esta revisión tiene como objetivo identificar las mejores formas de tratamiento para la ingurgitación mamaria en mujeres en periodo de lactancia.
Prácticas de alimentación para bebés prematuros o con necesidades adicionales y sus madres
La lactancia materna es especialmente importante en bebés prematuros, bebés demasiado pequeños o enfermos; sin embargo, el uso de sucedáneos de leche materna es habitual para estos bebés vulnerables. Algunas dificultades específicas para estos bebés y sus madres son la separación cuando se les asiste en incubadoras y el desarrollo inmaduro del bebé y los problemas con la coordinación de succión-deglución, así como el uso frecuente de sucedáneos de Leche materna en unidades neonatales. Algunas revisiones de esta sección tratan de las prácticas alimentarias para todos los bebés prematuros y no son específicas de la lactancia materna.
La atención de madres canguro (AMC), definida como el contacto piel con piel entre una madre y su recién nacido, la lactancia materna frecuente y exclusiva o casi exclusiva y el alta temprana del hospital, se ha propuesto como una alternativa a la atención neonatal convencional para los lactantes de bajo peso al nacer (BPN). Esta revisión tiene como objetivo determinar si hay pruebas para apoyar el uso de la AMC en los lactantes de BPN como una alternativa a la atención neonatal convencional.
La alimentación de los lactantes prematuros puede empezar con leche por sonda nasogástrica. Cuando maduran, se introduce gradualmente la alimentación oral. Las mujeres que deciden brindarle lactancia materna a su lactante prematuro no siempre son capaces de permanecer con él en el hospital y necesitan un enfoque alternativo para la alimentación. La mayoría de las veces la leche (leche materna extraída o leche de fórmula) se administra mediante biberón. El hecho de si la utilización de biberones durante la introducción de la lactancia es perjudicial para el éxito de la lactancia materna es un tema actualmente en debate. Esta revisión tiene como objetivo identificar los efectos del retiro del biberón durante la introducción de la lactancia materna sobre las probabilidades de una lactancia materna exitosa, y evaluar la seguridad de las opciones al biberón.
La alimentación oral normal se sugiere como un resultado importante para el momento adecuado del alta hospitalaria y puede ser un indicador temprano de la integridad neuromotora y los resultados del desarrollo. Existe un rango de intervenciones de estimulación oral que pueden ayudar a los lactantes a desarrollar la succión y la coordinación oromotora, promoviendo la alimentación oral y el alta hospitalaria más tempranas. Esta revisión tiene como objetivo determinar la efectividad de las intervenciones de estimulación oral para el logro de la alimentación oral en lactantes prematuros.
Uno de los acontecimientos más desafiantes para los neonatos prematuros es la adquisición de habilidades de alimentación seguras y efectivas. En los neonatos prematuros la capacidad de desarrollar el comportamiento de alimentación oral depende de muchos factores complejos que influyen en la disposición a la alimentación. Esto ha dado lugar a que algunos investigadores examinen de forma individualizada la capacidad del lactante y un número limitado de instrumentos que tratan de indicar la disposición de un neonato individual para comenzar la lactancia materna o la alimentación con biberón. Esta revisión tiene como objetivo determinar los efectos del uso de un instrumento para indicar la disposición a la alimentación en comparación con ningún instrumento u otro instrumento sobre los resultados en el tiempo para establecer la alimentación oral completa y la duración de la hospitalización.
Es posible que la alimentación de los neonatos prematuros en respuesta a los signos de hambre y saciedad (a voluntad o demanda/semidemanda), en lugar de a intervalos programados, ayude a establecer la alimentación oral independiente, aumente la ingesta de nutrientes y las tasas de crecimiento, y permita el alta hospitalaria más temprana. Esta revisión evalúa el efecto de una política de alimentación para neonatos prematuros a voluntad o demanda/semidemanda versus volúmenes prescritos de alimentación a intervalos programados sobre las tasas de crecimiento y el tiempo hasta el alta hospitalaria.
Referencias
1. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasavec A, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016;387:475-90. doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01024-7
2. Pokhrel S, Quigley MA, Fox-Rushby J, McCormick F, Williams AF, Trueman P, et al. Potential economic impacts from improving breastfeeding rates in the UK. Archives of Disease in Childhood 2014;100:334-40. doi.org/10.1136/archdischild-2014-306701
3. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC, et al. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016;387:491-504. doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01044-2
4. McAndrew F, Thompson J, Fellows L, Large A, Speed M, Renfrew MJ. Infant feeding survey 2010. London (UK): Health and Social Care Information Centre, 2012. Available from content.digital.nhs.uk/catalogue/PUB08694
5. Baker P, Smith J, Salmon L, Friel S, Kent G, Iellamo A, et al. Global trends and patterns of commercial milk-based formula sales: is an unprecedented infant and young child feeding transition underway? Public Health Nutrition 2016;19:2540-50. doi.org/10.1017/S1368980016001117
6. Lutter CK. The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes: lessons learned and implications for the regulation of marketing of foods and beverages to children. Public Health Nutrition 2013;16:1879-84. doi.org/10.1017/S1368980012004235
7. World Health Organization. International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Geneva: World Health Organization, 1981 www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9241541601/
8. Piwoz EG, Huffman SL. The impact of marketing of breast-milk substitutes on WHO-recommended breastfeeding practices. Food and Nutrition Bulletin 2015;36:373-86. doi.org/10.1177/0379572115602174
9. McFadden A, Kenney-Muir N, Whitford H, Renfrew MJ. Breastfeeding: policy matters. Identifying strategies to effectively influence political commitment to breastfeeding: a review of six country case studies. London (UK): Save the Children, 2015. Available from www.savethechildren.org.uk/resources/online-library/breastfeeding-policy-matters
Agradecimientos
Las revisiones incluidas en estar colección han sido preparadas por los autores y editores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el Grupo Cochrane de Neonatología. La introducción de esta colección especial ha sido escrita por Alison McFadden y Mary Renfrew de la Universidad de Dundee.
Traducción de Enabling breastfeeding for mothers and babies.
