Respuestas COVID-19
16 abril 2020 | Cochrane Iberoamérica

Mensaje clave

• El uso generalizado de mascarillas por parte de la ciudadanía para reducir la transmisión comunitaria del coronavirus está justificado, teniendo en cuenta la alta transmisibilidad del SARS-CoV-2 (especialmente en las fases iniciales y en las personas asintomáticas), la capacidad de las mascarillas de bloquear la emisión de gotas infectadas y los datos indirectos que muestran la eficacia de usar mascarillas.

Contexto

En la actual situación de pandemia, se plantea desde diferentes ámbitos si es adecuado implantar el uso generalizado de mascarillas en la comunidad como una medida complementaria al resto de estrategias de aislamiento y confinamiento, para reducir la transmisión generalizada del virus SARS-CoV-2.

Para intentar informar esta decisión de salud pública, han aparecido recientemente diferentes revisiones de la literatura científica y análisis de sus resultados desde una perspectiva social. A continuación, se resumen los datos más importantes de las revisiones más relevantes [1–4].

Información de interés

Impacto del uso generalizado de mascarillas por parte de la ciudadanía

Se ha publicado una revisión de la literatura sobre el uso de mascarillas por parte de la ciudadanía desde un punto de vista transversal y realista. La revisión contextualiza los datos disponibles de acuerdo con una serie de determinantes como son la manera en cómo se transmite el coronavirus, cuál es la eficacia de las mascarillas y qué consideraciones son necesarias sobre el impacto del uso generalizado de mascarillas y los factores sociológicos pueden ser determinantes en su uso [1]. Los autores abordan toda esta información en el contexto de la pandemia, en el que las decisiones de salud se toman con poca información, aprovechando los datos de cualquier experiencia disponible y en un contexto en el que el abastecimiento de equipos de protección para los profesionales sanitarios no siempre está asegurado, por lo que es necesario valorar la eficacia de mascarillas quirúrgicas o alternativas elaboradas por la propia ciudadanía.

La revisión se elaboró mediante una selección oportunista de la literatura que se sometió a discusión por parte de los autores de la revisión, sin describir mayores detalles sobre su metodología.

En este estudio se destaca que una de las principales vías de transmisión del SARS-CoV-2, que es alta, se produce por la emisión de pequeñas gotas respiratorias al toser o estornudar, aunque también se dispone de datos sobre la trasmisión al hablar. Por tanto, las situaciones potenciales de contagio se multiplican. La transmisión se produce en cualquier fase de la infección (tanto en una fase inicial, en personas asintomáticas, como en aquellas con síntomas) y algunos estudios muestran que las personas infectadas tienen una alta capacidad de transmisión en los primeros días de infección, con una alta carga viral en el tracto respiratorio alto. Por este motivo la propagación del virus se debería reducir estableciendo, entre otras medidas, una limitación de los contactos con las personas infectadas, el estudio de contactos, las medidas higiénicas y el uso de las máscaras en público para reducir la probabilidad de transmisión, estrategia esta última que es más efectiva cuando su cumplimiento es alto:

• los datos disponibles de estudios en situación experimental o de laboratorio muestran que las mascarillas de tela tienen la capacidad para bloquear las gotas emitidas por la persona que las porta en el rango de tamaño más relevante (entre los 5 i 10 µm);
• no se disponen de ensayos clínicos que hayan evaluado el impacto de las mascarillas en personas con la COVID-19, y los datos indirectos de otros estudios son inconsistentes, pero en términos generales muestran que el uso de máscaras disminuye la propagación de virus respiratorios (los datos de los estudios más recientes se pueden consultar en otra entrada de ‘Evidencias COVID-19’ https://bit.ly/2REH8Ze). Otras revisiones sistemáticas (comentadas más adelante) [2, 3] y ensayos clínicos primarios han mostrado que se puede conseguir una reducción de la transmisión de virus respiratorios combinando una serie de medidas basadas en la higiene de manos, otros métodos de barrera y el aislamiento o distanciamiento de casos sospechosos o infectados;
• los resultados de la investigación clínica deben interpretarse de acuerdo con el contexto actual y en cómo la ciudadanía puede recibir y adherirse recomendaciones como las de portar una mascarilla de manera rutinaria. Es complejo anticipar el cambio en el comportamiento en las personas y existen dudas sobre si por una actitud de compensación del riesgo, la percepción de seguridad ofrecida por la mascarilla podría repercutir en la negligencia con otras medidas importantes como las del distanciamiento social. Por otra parte, también se disponen de datos que apuntan a que el uso de métodos preventivos promueve una actitud más segura o que la comunicación adecuada de la necesidad de este tipo de medidas es un modo de capacitar a la ciudadanía para que actúen de manera responsable;
• la valoración del impacto de medidas como el uso generalizado de mascarillas por parte de la población solamente puede basarse en proyecciones y / o modelaciones. Algunas muestran que el uso por parte de la mitad de la población de máscaras con una eficacia del 50% podría tener un impacto en el factor de reproducción del nuevo coronavirus, reduciéndolo de un R0 2.4 global al 1.35 tras implantar la medida (o pasar de una propagación inicial de 100 casos a más de 30000 en un mes a poco menos de 600 tras implantar la medida).

Con estos datos, los autores de la revisión concluyen que existen datos suficientes en favor del uso generalizado de mascarillas para reducir la transmisión comunitaria del coronavirus, y que la planificación de políticas en este sentido debería aplicar un principio de precaución que apoya la adopción de medidas preventivas cuando existe alguna amenaza para la salud pública aún y ante la ausencia de pruebas científicas sólidas.

Precisamente el principio de precaución es el argumento que justifica el uso generalizado de mascarillas de acuerdo con un reciente análisis publicado en la revista BMJ [4]. En este artículo de discusión se argumenta que en una situación en la que la COVID-19 se extiende entre la población, que no dispone de inmunidad y sin tratamientos eficaces para la enfermedad, es importante analizar la validez externa que puedan tener estudios elaborados en otras situaciones para decidir si se pueden trasladar los beneficios observados (aunque sean mínimos) a la situación actual. Uno de los argumentos finales que justifican esta postura es que la búsqueda de las pruebas científicas ideales puede llegar a ser un enemigo de la implantación de buenas políticas para la salud pública. Se destaca que, ante las pruebas disponibles, diferentes instituciones proponen acciones diferentes que pueden llegar a contradecirse. Los autores comentan la postura de la OMS que en su informe más reciente aconseja reservar el uso de máscaras a los profesionales sanitarios [5], aunque en otro informe consideraba que en el contexto de una pandemia de gripe el uso generalizado de mascarillas puede conseguir un impacto importante en la transmisión del virus [6]. El CDC estadounidense también ha actualizado recientemente su postura sobre el uso de mascarillas como una medida para evitar la propagación comunitaria de la infección, teniendo en cuenta aspectos como la proporción notable de personas asintomáticas [7].

Resultados de otras revisiones

Una revisión rápida de la literatura ha evaluado el uso de cualquier método para cubrirse la boca y nariz (mascarillas médicas, mascarillas de elaboración casera, u otros métodos) para reducir la transmisión comunitaria de virus respiratorios o el desarrollo de síntomas respiratorios debidos a un contagio por estos virus [2]. La revisión realizó una búsqueda exhaustiva de estudios controlados primarios (31 estudios, de los cuales 12 fueron ensayos clínicos, tres cohortes y cinco estudios de casos y controles) de los que solamente se evaluó el riesgo de sesgo de los ensayos clínicos, y se evaluó la calidad de la evidencia a partir del conjunto de sus resultados:

• los resultados de tres ensayos clínicos (incluyeron más de cinco mil participantes) ofrecieron resultados de baja calidad sobre una reducción no significativa del 6% de la posibilidad de presentar síntomas similares a los de la gripe al llevar una mascarilla (OR 0.94, IC95% 0.75 a 1.19);
• dos ensayos clínicos (en casi mil participantes) ofrecieron información de muy baja calidad sobre una reducción no significativa del 5% de la posibilidad de que si una persona con síntomas similares a los de la gripe lleva mascarilla contagie a las personas que viven con ella (OR 0.95, IC95% 0.53 a 1.72). En el caso que solamente las personas sanas llevaran la mascarilla, la reducción de la posibilidad de contagio sería del 7% aunque también de manera no significativa (OR 0.93, IC95% 0.68 a 1.28);
• dos ensayos clínicos (en más de dos mil participantes) ofrecieron información de baja calidad sobre la posibilidad de reducir de manera no significativa del 19% de desarrollar síntomas similares a los de la gripe cuando portan mascarilla tanto la persona infectada como las personas que conviven con ella (OR 0.81, IC95% 0.48 a 1.37)

En términos generales, los resultados del resto de estudio no aleatorizados reforzaron estos resultados, mostrando incluso diferencias significativas entre usar o no usar mascarillas. Con estos datos los autores de la revisión concluyeron que el uso de la mascarilla puede tener un efecto muy pequeño en la reducción de la transmisión comunitaria de virus respiratorios por lo que, sumado a aspectos como el poco cumplimiento de estas medidas, no apoya el uso generalizado de mascarillas.

En otra revisión se han actualizado los resultados de una revisión sistemática Cochrane que inicialmente se elaboró para evaluar el impacto de las medidas de barrera (protección ocular, mascarillas o distanciamiento físico) durante el brote de SARS-CoV-1 [3]. Esta actualización solamente se ha focalizado en ensayos clínicos, incluyendo siete (todos ellos considerados en la revisión sistemática comentada más arriba) [2] en participantes que no fueran profesionales sanitarios. La revisión no ofrece datos desagregados para los estudios en profesionales sanitarios o el resto de personas en la comunidad, pero los resultados de nueve ensayos clínicos muestran que entre las personas que llevan mascarilla se observan reducciones no significativas del 7% de desarrollar sintomatología similar a la gripe (RR 0.93, IC95% 0.83 a 1.05) y del 16% de tener un diagnóstico de gripe confirmado en laboratorio (RR 0.84, IC95% 0.61 a 1.17) comparado con las personas sin mascarilla. Aún y estos resultados, los autores de la revisión consideran que en un contexto de pandemia en que la transmisibilidad del virus es alta los datos son consistentes y apoyan el uso de mascarillas).

Referencias

[1] Howard, J.; Huang, A.; Li, Z.; Tufekci, Z.; Zdimal, V.; van der Westhuizen, H.; von Delft, A.; Price, A.; Fridman, L.; Tang, L.; Tang, V.; Watson, G.L.; Bax, C.E.; Shaikh, R.; Questier, F.; Hernandez, D.; Chu, L.F.; Ramirez, C.M.; Rimoin, A.W. Face Masks Against COVID-19: An Evidence Review. Preprints 2020, 2020040203 doi: 10.20944/preprints202004.0203.v1

[2] Brainard JS, Jones N, Lake I, Hooper L, Hunter P. Facemasks and similar barriers to prevent respiratory illness such as COVID-19: A rapid systematic review. medRxiv preprint  6 abril 2020. doi: 10.1101/2020.04.01.20049528

[3] Jefferson T, Jones M, Al Ansari LA, Bawazeer G, Beller E, Clark J, Conly J, Del Mar C, Dooley E, Ferroni E, Glasziou P, Hoffman T, Thorning S, Van Driel M. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Part 1 - Face masks, eye protection and person distancing: systematic review and meta-analysis. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Part 1 - Face masks, eye protection and person distancing: systematic review and meta-analysis; 7 abril 2020

[4] Greenhalgh T, Schmid MB, Czypionka T, Bassler D, Gruer L. Face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ. 2020 Apr 9;369:m1435. doi: 10.1136/bmj.m1435

[5] WHO Health Emergencies Preparedness and Response Team. Advice on the use of masks in the context of COVID-19. April 6th 2020, WHO reference number WHO/2019-nCov/IPC_Masks/2020.3

[6] WHO. Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza. October 2019, ISBN: 978-92-4-151683-9

[7] CDC. Recommendation Regarding the Use of Cloth Face Coverings, Especially in Areas of Significant Community-Based Transmission. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases. April 3th 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prev