Factores pronósticos de enfermedad grave y mortalidad en pacientes con infección por SARS-CoV-2

Estudios COVID-19
22 junio 2020 | Centro Cochrane Iberoamericano

Mensajes clave

  • Esta revisión proporciona un conjunto de factores pronósticos que pueden influir en la toma de decisiones en el manejo de los pacientes con covid-19.
  • En pacientes que presentan una enfermedad leve, predecir el riesgo de progresión a un estado grave podría respaldar las decisiones sobre el manejo, nivel de atención médica requerido y las estrategias de seguimiento. 
  • En pacientes con enfermedad grave, predecir el riesgo de mortalidad podría respaldar el uso de intervenciones terapéuticas más agresivas.

Contexto

Los factores pronósticos pueden guiar la estratificación de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 en función del riesgo a desarrollar una enfermedad grave o de morir. Esta clasificación del riesgo también puede guiar el manejo y la utilización de los recursos en estos pacientes. 

El objetivo de esta revisión sistemática [1] fue proporcionar un resumen de la evidencia sobre los factores pronósticos relacionados con los pacientes con infección por covid-19. Este estudio está en versión preprint, pendiente de revisión por pares.

Metodologia

La revisión incluyó estudios de cualquier diseño, que evaluaran pacientes con infección confirmada con SARS-CoV-2 en cualquier contexto (hospitalario o ambulatorio). Se evaluaron todos los factores pronósticos informados por estudios individuales y que compararan pacientes expuestos con pacientes no expuestos a dichos factores. Se incluyeron estudios que analizaron la mortalidad o la gravedad de la covid-19. En el caso en que un estudio no informara como resultado la gravedad de la enfermedad, se consideraron como resultados subrogados la necesidad de ingreso en UCI, de ventilación mecánica invasiva y la presencia de síndrome de distrés respiratorio agudo. 

Los autores evaluaron el riesgo de sesgo por duplicado y calificaron la certeza de la evidencia utilizando la metodología GRADE. Se realizaron análisis de sensibilidad excluyendo aquellos estudios con alto riesgo de sesgo y que no proporcionaron estimaciones ajustadas.

Para definir qué variables proporcionaron información valiosa sobre el pronóstico, se adoptó un enfoque mínimamente contextualizado. Se establecieron umbrales para definir un aumento incremental mínimo en el riesgo de mortalidad o enfermedad grave por covid-19. Se establecieron esos umbrales en 0,5% de aumento en la mortalidad y 1% de aumento en la enfermedad grave por covid-19. Se realizó un análisis de sensibilidad con un enfoque puramente no contextualizado para evaluar el resultado de mortalidad. Al hacerlo, solo consideramos las medidas relativas de asociación y utilizamos un OR de 1 como el umbral para un incremento de riesgo mínimo importante.

Para definir el riesgo basal y poder evaluar el valor pronóstico sobre la mortalidad, se utilizó el escenario clínico de un paciente infectado con covid-19 con enfermedad grave pero no crítica. Para definir el riesgo basal y poder evaluar el valor pronóstico de la enfermedad grave por covid-19, se utilizó el escenario clínico de un paciente infectado con covid-19 con enfermedad no grave.

Información de interés

Se incluyeron 207 estudios con un total de 75607 pacientes. El riesgo de sesgo fue bajo en sólo siete estudios. Los resultados se presentan como medidas de asociación con OR e IC al 95%. También se calculó las diferencias de riesgo absoluto (RA).

Se objetivó una alta o moderada certeza de la evidencia en 35 factores de valor pronóstico para el desenlace de mortalidad: 

  1. Factores demográficos: edad (por incremento de 10 años), sexo masculino, tabaquismo activo.
  2. Comorbilidad: cualquier comorbilidad o enfermedad crónica, enfermedad cerebrovascular, EPOC, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular, arritmia cardiaca, hipertensión arterial, diabetes, demencia, obesidad, cáncer, dislipidemia.
  3. Examen físico: insuficiencia respiratoria, hipotensión, hipoxemia, taquicardia, disnea, anorexia, taquipnea.
  4. Pruebas de laboratorio en sangre: procalcitonina elevada, marcadores de lesión miocárdica, leucocitosis, lactato elevado, plaquetas elevadas, dímero-D elevado, LDH elevada, PCR elevada, linfopenia, AST elevada, hipoalbuminemia, creatinina elevada.
  5. Otros factores: puntuación SOFA > 2

Según los resultados reportados por el estudio, los factores que presentaron una mayor asociación al riesgo de mortalidad fueron: insuficiencia respiratoria (OR 21,2; IC 95% 4,9 a 91,3; RA 20,3%; IC 95% 13,4 a 22,4%), procalcitonina elevada (OR 12,4; IC 95% 7,2 a 21,5; RA 32,3%, IC 95% 25,0 a 38,1%) y marcadores de lesión miocárdica (OR 10,9; IC 95% 5,4 a 22,0; RA 16,9%, IC 95% 13,4 a 19,0%).

Se objetivó una alta o moderada certeza de la evidencia en 14 factores de valor pronóstico para el desenlace de enfermedad grave por covid-19:

  1. Examen físico: hemoptisis, dolor abdominal, fatiga, fiebre, mialgia o artralgia.
  2. Pruebas de laboratorio en sangre: neutrofilia, péptido natriurético tipo-B elevado, urea elevada, creatina quinasa elevada, bilirrubina elevada, IL-6 elevada, VSG elevada.
  3. Pruebas de imagen: consolidación, derrame pleural.

Según los resultados reportados por el estudio, los factores que presentaron una mayor asociación al desarrollar una enfermedad grave fueron: IL-6 sérica elevada (OR 7,4; IC 95% 2,9 a 18,3; RA 13,3%; IC 95% 8,5 a 15,9%), neutrofilia (OR 5,7; IC 95% 3,7 a 8,6; RA 22,0%, IC 95% 17,0 a 27,0%) y péptido natriurético tipo-B elevado (OR 4,9; IC 95% 3,2 a 7,8; RA 21,5%, IC 95% 15,5 a 26,7%).

Los análisis de sensibilidad no mostraron diferencias con los resultados de los análisis primarios. 

Esta revisión proporciona un conjunto de factores pronósticos que podrían influir en la toma de decisiones en el manejo de los pacientes con covid-19. Los factores pronósticos identificados podrían guiar la estratificación de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 en función de su riesgo de enfermedad grave o muerte. En aquellos pacientes que presentan una enfermedad leve, predecir el riesgo de progresión a un estado grave podría respaldar las decisiones sobre el nivel de atención médica requerido y las estrategias de seguimiento. Del mismo modo, en pacientes con enfermedad grave, predecir el riesgo de mortalidad podría respaldar el uso de intervenciones terapéuticas más agresivas. 

Referencias 

[1] Izcovich, Ariel, Prognostic Factors for Severity and Mortality in Patients Infected with COVID-19: A Systematic Review (6/11/2020). Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3627285