¿Es factible la ventilación artificial de varios pacientes de forma simultánea con un solo respirador?

Respuestas COVID-19
27 de marzo de 2020 | Centro Cochrane Iberoamericano*
(*) Con la colaboración del Dr. Lluís Gallart Gallego (Jefe de Sección de Anestesiología del Parc de Salut Mar).

Mensajes clave

  • Desde el punto de vista técnico, es factible ventilar varios pacientes con un solo respirador, aunque se desconocen los resultados en los pacientes que pueden derivarse de esta práctica.
  • La información de la que se dispone actualmente es muy escasa, ya que sólo existe un solo estudio en dos voluntarios sanos en los que se aplicó la ventilación con una máscara facial, y por tanto la aplicabilidad de los estudios en la práctica es mínima.
  • Si, por los retos que plantea la situación actual, se decide usar un respirador para la ventilación de más de un paciente deberán considerarse las siguientes especificaciones para garantizar un adecuado procedimiento:
    • Ventilación de múltiples pacientes con un solo ventilador administrando los Vt programados cuando las características de los pacientes sean similares (peso ideal, distensibilidad (compliance), resistencia)
    • Cuando los pacientes tengan características diferentes los Vt administrados también deben ser diferentes (a más diferencia en su distensibilidad y / o resistencia se aplicará más diferencia de Vt, PCO2 y PaO2)
    • La ventilación múltiple debería ser en modo controlado por presión (VCP) ya que es más segura

Metodología

Búsqueda en PubMed de estudios a partir de la estrategia “ventilat*[ti] AND (multiple[ti] OR simultaneous*[ti] OR split*[ti] OR capacity[ti]) AND single[ti]”. Identificación y evaluación de los cuatro principales estudios publicados. Extracción de las principales características técnicas de los estudios y valoración de las implicaciones para la práctica.

Evidencia clínica

Se han identificado 4 estudios que evalúan la posibilidad de ventilar mecánicamente múltiples pacientes con un solo respirador. La Tabla 1 resume las principales características de los estudios. Es necesario tener en cuenta que sólo uno de los estudios se llevó a cabo con participantes humanos, en concreto, dos voluntarios sanos en los que se utilizó una máscara facial como vía aérea para instalar la ventilación [4]. El resto de estudios fueron experimentos con pulmones artificiales [1, 2] o animales [3].

La Tabla 2 resume las principales fortalezas y limitaciones de los estudios. El estudio de Branson [1] presenta el modelo mejor diseñado de los tres estudios experimentales, si bien Paladino [3] diseña un modelo animal, por tanto, con pulmones reales. El único estudio en humanos [4] plantea algunos problemas para su aplicación a la situación en la que se plantea la necesidad de implantar la ventilación artificial de varios pacientes. Más allá del mínimo tamaño de la muestra, la vía aérea utilizada fue la de una máscara facial en voluntarios sanos sin disnea y que por tanto no presentaban ninguna dificultad para ventilarlos.

Aunque ninguno de los estudios incluía pacientes con necesidad de ventilación mecánica invasiva, los parámetros de flujo, presión, volumen, resistencia así como los parámetros de oxigenación en animales y voluntarios sanos derivados de la ventilación simultánea, muestran que es técnicamente factible ventilar múltiples pacientes con un solo respirador. Ante la falta de resultados en pacientes más representativos de la situación actual los resultados de los estudios deben ser interpretados con mucha precaución antes de usarlos en la práctica clínica. Si en la situación actual se considera la posibilidad de usar un respirador para la ventilación de más de un paciente por causas de fuerza mayor, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones de aplicabilidad:

  • Si las características de los pacientes son similares (peso ideal, distensibilidad (compliance), resistencia), pueden ventilarse múltiples pacientes con un solo respirador, de manera que los pacientes recibirán los Vt programados.
  • Si las características de los pacientes son diferentes, los Vt que recibirán los pacientes serán diferentes, y por tanto unos pacientes pueden estar hipoventilados (y hipoxémicos) y los otros hiperventilados. Las diferencias entre pacientes y mecánicas serán proporcionales, de modo que a más diferencia de distensibilidad (compliance) y / o resistencia, más diferencia de Vt, PCO2 y PaO2.
  • Los pacientes hiperventilados pueden sufrir volo / barotrauma al recibir Vt altos si se ventilan por volumen (VCV). Por este motivo, la ventilación múltiple debería ser siempre en modo controlado por presión (VCP) ya que es más segura

Tabla 1. Características de los estudios

Tabla 2. Fortalezas y limitaciones de los estudios

Referencias

[1] Branson R, Blakeman T, Robinson B, Johannigman J. Use of a single ventilator to support 4 patients: laboratory evaluation of a limited concept. Respir Care. 2012;57(3):399-403. doi:10.4187/respcare.01236 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17158729

[2] Neyman G, Irvin C. A single ventilator for multiple simulated patients to meet disaster surge. Acad Emerg Med. 2006;13(11):1246-1249. doi:10.1197/j.aem.2006.05.009  www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16885402

[3] Paladino L, Silverberg M, Charchaflieh J, et al. Increasing ventilator surge capacity in disasters: ventilation of four adult-human-sized sheep on a single ventilator with a modified circuit. Resuscitation. 2008;77(1):121-126. doi:10.1016/j.resuscitation.2007.10.016 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18164798

[4] Smith R, Brown J. Simultaneous ventilation of two healthy subjects with a single ventilator. Resuscitation. 2009;80(9):1087. doi:10.1016/j.resuscitation.2009.05.018 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19573974