Una revisión establece las principales directrices para el manejo de la enfermedad tromboembólica en la pandemia de COVID-19

Estudios COVID-19
21 abril 2020 | Centro Cochrane Iberoamericano

Mensajes clave

  • La COVID-19 puede predisponer a los pacientes a la enfermedad tromboembólica debido a una inflamación excesiva, la activación plaquetaria, la disfunción endotelial y la estasis
  • Las personas que reciben tratamiento para la enfermedad tromboembólica pueden contagiarse por el virus de la COVID-19, lo que puede tener implicaciones sobre su indicación, dosificación y seguimiento
  • Para dar respuesta a estas circunstancias, un grupo de expertos han elaborado un documento de revisión y consenso sobre la enfermedad tromboembólica y la COVID-19

Contexto

Se ha publicado un documento de revisión y consenso elaborado por un grupo de clínicos e investigadores de ámbito internacional. El documento revisa los conocimientos y datos actualmente disponibles acerca de la enfermedad tromboembólica y la COVID-19.

En concreto se abordan la patogénesis, la epidemiología, el manejo y los resultados en pacientes con COVID-19 que desarrollan trombosis venosa o arterial; el manejo de la COVID-19 en personas con enfermedad tromboembólica preexistente, y el manejo de la profilaxis o atención médica de su enfermedad tromboembólica durante la pandemia de COVID-19.

Aunque el foco está puesto en la prevención y el manejo del tromboembolismo venoso (TEV) y la profilaxis tromboembólica para el síndrome coronario agudo (SCA), muchas de las recomendaciones son también relevantes para otras afecciones que requieren una profilaxis tromboembólica. Los autores ofrecen orientaciones clínicas, cuando es factible, y también identifican áreas que requieren de una atención urgente mediante futuras investigaciones.

Metodología

Un comité directivo seleccionó las preguntas que consideró más relevantes para el cuidado de estos pacientes. Luego, estas fueron enviadas al grupo de autores, quienes, siguiendo un método Delphi, elaboraron unas recomendaciones por consenso. Las recomendaciones se informaron mediante una revisión narrativa a partir de una búsqueda bibliográfica de artículos relevantes realizada en PubMed hasta el 12 de abril de 2020, así como en el repositorio de preimpresiones de publicaciones científicas medRxiv.

Las preguntas clínicas abordadas en el documento incluyeron consideraciones sobre pautas de anticoagulación profiláctica o terapéutica en diversos subgrupos de pacientes con COVID-19, y sobre profilaxis tromboembólica en el contexto de la coagulación intravascular diseminada sospechada o confirmada.

El documento incluye las siguientes secciones:

  • Patogénesis y transmisión
  • COVID-19 y parámetros de hemostasia
  • Tratamientos en investigación para COVID-19 y consideraciones sobre la enfermedad tromboembólica
    • Tratamientos en investigación para COVID-19 y agentes antiplaquetarios
    • Tratamientos en investigación para COVID-19 y anticoagulantes
  • COVID-19 y tromboembolismo venoso (TVE)
    • Estratificación del riesgo y profilaxis en el hospital
    • Prolongación de la profilaxis de TEV después del alta.
    • Diagnóstico de TEV en pacientes con COVID-19
    • Papel del tratamiento de anticoagulación empírico sin diagnóstico de TVE
    • Incidencia de tromboembolismo venoso
    • Tratamiento médico del TEV
    • COVID-19 y terapias de intervención para el TVE
  • COVID-19 y síndrome coronario agudo (SCA)
    • COVID-19 e incidencia de SCA
    • COVID-19 y profilaxis tromboembólica para el SCA
    • COVID-19 y terapias de intervención para el SCA
  • Pacientes críticos con SARS-CoV-2 y manejo de los agentes antitrombóticos
  • Coagulación intravascular diseminada y consideraciones sobre la profilaxis tromboembólica
    • Diagnóstico y manejo
    • Manejo del sangrado
  • Manejo de pacientes con enfermedad tromboembólica sin COVID-19
  • Impacto de COVID-19 en los trabajadores de la salud y en los sistemas sanitarios
    • Consideraciones para los trabajadores de la salud
    • Consideraciones para los sistemas sanitarios
  • Papel de las sociedades profesionales
  • Consideraciones de salud pública relacionadas con el cuidado para la enfermedad tromboembólica
  • Direcciones futuras y conclusiones

Información de interés

El punto más relevante del documento es el de las recomendaciones propuestas para el manejo de la terapia tromboembólica durante la pandemia de COVID-19, que se detallan a continuación.

Pacientes con COVID-19 leve (no ingresados)

  • En pacientes no ingresados con COVID-19 leve, debería recomendarse incrementar la movilidad. Aunque no debería perseguirse un uso indiscriminado de tratamiento farmacológico para la profilaxis de TVE, es razonable llevar a cabo una evaluación del riesgo de TEV y de sangrado. Podría estar indicada la profilaxis farmacológica después de haber evaluado el riesgo de forma individualizada en pacientes con un riesgo elevado de TEV sin riesgo alto de sangrado. *
  • Se desconoce el riesgo de presentar COVID-19 grave debido al uso de agentes antitrombóticos (p.ej. agentes antiplaquetarios o anticoagulantes). Si los pacientes han estado tomando agentes antitrombóticos debido a una enfermedad tromboembólica previa conocida, deberían continuar su tratamiento antitrombótico según lo recomendado.
  • En los pacientes no ingresados que toman antagonistas de la vitamina K y que no tienen unos INR estables recientes, y que son incapaces de realizar controles del INR en su domicilio, es razonable que cambien a un tratamiento con un nuevo anticoagulante oral si no existen contraindicaciones  y no hay problemas de acceso o disponibilidad para el fármaco. Si el anticoagulante oral no está accesible o disponible, la heparina de bajo peso molecular puede ser una alternativa.*

Pacientes con COVID-19 moderado o grave sin coagulación intravascular diseminada (CID) (hospitalizados)

  • En los pacientes ingresados con COVID-19 debería realizarse una estratificación del riesgo para decidir acerca de la profilaxis de TEV.
  • En los pacientes ingresados con COVID-19 sin CID, pueden administrarse dosis profilácticas de anticoagulantes para prevenir la TEV. *¥†
  • Si la profilaxis farmacológica está contraindicada, se recomendable considerar la compresión mecánica intermitente.
  • En los pacientes ingresados con COVID-19 sin CID, no hay datos suficientes para considerar el uso rutinario con dosis terapéuticas o intermedias de anticoagulación parenteral con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. *‡
  • En este momento no se puede recomendar el cribado rutinario para TEV (con ultrasonidos de extremidades inferiores bilateral) en los pacientes hospitalizados con COVID-19 y con dímero-D elevado (>1,500 ng/mL). &

Pacientes con COVID-19 moderado o grave y con sospecha o confirmación de CID (hospitalizados)

  • En los pacientes con COVID-19 moderado o grave y con CID, pero sin un sangrado evidente, debe administrarse anticoagulación profiláctica. *¥§
  • En los pacientes con COVID-19 moderado o grave y con sospecha o confirmación de CID, pero sin un sangrado evidente, no existen datos suficientes para considerar el uso de rutina del tratamiento de anticoagulación parenteral con dosis terapéuticas o intermedias con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. *β
  • En los pacientes con COVID-19 moderado o grave y en tratamiento de anticoagulación crónico con sospecha o confirmación de CID sin sangrado evidente, sería razonable considerar la indicación de anticoagulación, sopesando el riesgo de sangrado al tomar decisiones clínicas sobre el ajuste de dosis o la interrupción. La mayoría de autores de este manuscrito recomendaron reducir la intensidad de la anticoagulación en esta circunstancia clínica, a no ser que el riesgo de trombosis sea excesivamente elevado. ||
  • En los pacientes con COVID-19 moderado o grave y con indicación de antiagregación doble (p.ej. una intervención coronaria percutánea en los últimos 3 meses o un infarto de miocardio reciente) y con sospecha o confirmación de CID sin un sangrado evidente, en ausencia de evidencia, las decisiones sobre la terapia de antiagregación deben tomarse de forma individualizada. En general, es razonables continuar con la terapia de antiagregación doble si el recuento de plaquetas es >50,000, reducirlo a terapia de antiagregación simple si el recuento de plaquetas está entre 25,000 y 50,000; y suspenderlo si el recuento es <25,000. Sin embargo, estas directrices podrían cambiarse en uno u otro sentido dependiendo del riesgo relativo individualizado de complicaciones tromboembólicas frente al sangrado.
  • En los pacientes que estuvieron ingresados por COVID-19 y que ahora se les da el alta, sería razonable realizar cribado de TEV de forma rutinaria para considerar la profilaxis farmacológica durante 45 días desde el alta. Debería considerarse la profilaxis farmacológica cuando existe un riesgo elevado de eventos trombóticos, sin un riesgo elevado de sangrado. *#
  • Debe recomendarse la deambulación y la actividad física.

Pacientes con COVID-19 y con síndrome coronario agudo (SCA)

  • Ante la presentación de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) y COVID-19, los clínicos deberían sopesar los riesgos y la gravedad del IAMEST con la gravedad potencial de la infección por COVID-19 para el paciente, así como el riesgo de infección por COVID-19 para el clínico individual y para el sistema sanitario en su conjunto. Las decisiones sobre la realización primaria de una intervención coronaria percutánea o terapia fibrinolítica deberían estar informadas a partir de esta valoración. *

Pacientes sin infección por COVID-19 que tienen enfermedad tromboembólica previa conocida

  • Se desconoce el riesgo de desarrollar una infección grave por COVID-19 por causa del uso de agentes antitrombóticos. Los pacientes deberían continuar tomando los agentes antitrombóticos como les han recomendado.
  • Con el fin de minimizar los riesgos asociados con la interacción personal entre trabajadores sanitarios y pacientes, en la mayoría de los casos sería preferible realizar visitas de seguimiento a distancia o por telemedicina.

Pacientes sin infección por COVID-19 que desarrollan enfermedad tromboembólica

  • Con el fin de minimizar los riesgos asociados con la interacción personal entre trabajadores sanitarios y pacientes, deberían priorizarse los tratamientos domiciliarios o el alta precoz.
  • Con el fin de minimizar los riesgos asociados con la interacción personal entre trabajadores sanitarios y pacientes, en la mayoría de los casos sería preferible realizar visitas de seguimiento a distancia o por telemedicina.

Pacientes sin infección por COVID-19 pero con comorbilidades (p.ej. TEV previa, cáncer activo, enfermedad cardiopulmonar mayor), que están confinados en su domicilio durante la pandemia

  • Las recomendaciones incluyen aumentar la movilidad y también sería razonable realizar una evaluación del riesgo de TEV y de sangrado. Se podría considerar la profilaxis farmacológica después de una evaluación individualizada del riesgo en los pacientes con un riesgo elevado de eventos trombóticos y sin riesgo de sangrado.

Notas

* Indica que las recomendaciones se alcanzaron mediante un consenso de al menos el 66% de los autores por medio del método Delphi.

¥ Aunque no existe evidencia de calidad alta, algunos miembros del panel (55%) consideraron razonable usar compresión neumática intermitente en pacientes con infección grave por COVID-19, además de la profilaxis farmacológica. Aspectos específicos donde existen dudas debido a los datos limitados disponibles son acerca de la posición en prono así como la posibilidad de una elevada incidencia de trombosis venos profunda asintomática preexistente.

† Si se considera la profilaxis de TEV, puede administrarse enoxaparina 40 mg/día o un régimen similar con heparina de bajo peso molecular (p.ej. dalteparina 5000 U/día). Se puede considerar la heparina subcutánea (5000 U dos o tres veces al día) en los pacientes con disfunción renal (aclaramiento de creatinina <30 mL/min).

‡ Aunque la mayoría del grupo realizó esta recomendación, el 31,6% de los miembros del grupo estaban a favor de una dosis de anticoagulación intermedia [p.ej. enoxaparina 1 mg/kg/día, o enoxaparina 40 mg BID, o heparina no fraccionada con un tiempo de tromboplastina parcial activado de 50-70] y el  5,2% consideró la anticoagulación terapéutica.

& La mayoría de los investigadores recomendaron en contra del cribado rutinario de TEV (68%); sin embargo, el resto de miembros del grupo (32%) recomendaron considerar hacer esta prueba.

§ la mayoría de los investigadores recomendaron la anticoagulación profiláctica (54%). Una minoría de investigadores (29.7%) votaron a favor de dosis intermedias de anticoagulación parenteral en este contexto y el 16,2% consideró la anticoagulación terapéutica.

|| Mientras que la mayoría de investigadores votó a favor de reducir la intensidad de la anticoagulación si la indicación no era aguda (62%), esta pregunta no alcanzó el umbral preestablecido del 66%.

# La mayoría del grupo recomendó el uso profiláctico con los nuevos anticoagulantes orales directos (51%) y la minoría (24%) recomendó heparina de bajo peso molecular, cuando estaba disponible y era adecuado.

Referencias

[1] Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E, Nigoghossian C, Ageno W, Madjid M, Guo Y, Tang LV, Hu Y, Giri J, Cushman M, Quéré I, Dimakakos EP, Gibson CM, Lippi G, Favaloro EJ, Fareed J, Caprini JA, Tafur AJ, Burton JR, Francese DP, Wang EY, Falanga A, McLintock C, Hunt BJ, Spyropoulos AC, Barnes GD, Eikelboom JW, Weinberg I, Schulman S, Carrier M, Piazza G, Beckman JA, Steg PG, Stone GW, Rosenkranz S, Goldhaber SZ, Parikh SA, Monreal M, Krumholz HM, Konstantinides SV, Weitz JI, Lip GYH. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 15. pii: S0735-1097(20)35008-7. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031