Estudios COVID-19
2 junio 2020 | Centro Cochrane Iberoamericano

Mensajes clave

• Recientemente se ha mostrado que la exhalación, la tos y estornudo pueden tener un comportamiento turbulento multi fase, comportando una emisión de partículas de múltiples tamaños. También se ha mostrado la persistencia de las partículas de SARS-CoV-2 tanto en las pertenencias personales de personas con COVID-19, como en los ambientes en los que han permanecido. Esto justifica la necesidad de evaluar el uso de mascarillas para saber si pueden reducir la transmisión del SARS-CoV-2.
• Un ensayo clínico que, entre otros, incluyó 11 pacientes con coronavirus estacionales diferentes al SARS-CoV-2, no detectó partículas virales en las muestras de gotas o aerosoles en las muestras de aire exhalado cuando estas personas portaron mascarillas quirúrgicas.
• Un estudio experimental en cuatro participantes a los que se les pidió toser activamente sobre placas Petri mostró que el uso de mascarillas quirúrgicas o de algodón no evitó la dispersión de partículas del SARS-Cov-19. Este estudio fue retractado de la revista Annals of Internal Medicine debido a un error en el modo de interpretar el concepto de “límite de detección” que conllevó a una falta de confianza y de interpretación de los resultados.

Contexto

La ruta por la cuál se transmiten las enfermedades respiratorias se puede clasificar de acuerdo con el tamaño de las partículas expelidas por los pacientes en gotas grandes y pequeñas (aerosoles). Esta clasificación establece unos cortes arbitrarios para el diámetro de las gotas (5 a 10 µm), a partir del cual se clasifica la transmisión de persona a persona según sea por gotas o por aerosol. Sin embargo, la rápida propagación internacional de COVID-19 sugiere que este modelo puede no reflejar con precisión lo que realmente ocurre con las emisiones respiratorias [1].

Estudios recientes han mostrado que tanto las exhalaciones, el estornudo o la tos no solo contienen gotas con un comportamiento balístico de corto alcance, si no que pueden estar compuesta de una nube de gas turbulenta multicapa. Esto es importante porque los grupos de gotas formarían un continuum de diferentes tamaños, y como consecuencia algunas gotas podrían contaminar las superficies, mientras que otras pueden evaporarse produciendo residuos de pequeño tamaño que podrían permanecer en el aire durante horas [1].

Algunos estudios en pacientes con COVID-19 apoyan esta observación. Por ejemplo, durante el aislamiento de 13 individuos positivos a COVID-19, se recogieron muestras de aire y en superficies de once salas de aislamiento [2]. Se recogieron muestras positivas a SARS-CoV-2 de la mayoría de los artículos personales de los pacientes (en el 76,5%), y las muestras de aire en las habitaciones resultaron positivas en un 63,2%, al igual que las muestras tomadas en pasillos (en un 66,7%) [2].

Estos datos otorgan una importancia especial al papel que puede tener el uso de mascarillas, ya sea por parte de la población general o en aquellos casos de pacientes con una infección confirmada, como una medida para reducir la potencial transmisión del COVID19. Aquí se resumen dos estudios publicados recientemente que han evaluado el uso de las mascarillas (quirúrgicas y de tela de algodón) en diferentes situaciones para reducir la dispersión de partículas virales del SARS-CoV-2 [3, 4].

Evidencia clínica

En un ensayo clínico se aleatorizó a un grupo de 246 pacientes, en los que se confirmó una enfermedad viral en la mitad de ellos. Los participantes se aleatorizaron para que llevaran una mascarilla quirúrgica o no la llevaran durante una evaluación de aire exhalado. Entre estos pacientes, 11 fueron positivos para coronavirus estacionales del tipo OC43, HKU1 y NL63 (este último utiliza los mismos receptores ACE2 que el nuevo SARS-CoV-2). Estos pacientes son los que tosieron más durante las pruebas de exhalación, con una media de 17 ocasiones (DS 30 ocasiones). Estos pacientes tuvieron una mayor carga viral en las muestras nasales que en las de la garganta (8,1 y 3,9 copias de registro por muestra, respectivamente) [3].

Entre estos pacientes con infección por coronavirus, se identificó ARN viral en el 30% de las gotas respiratorias y en el 40% de los aerosoles recolectados sin usar mascarilla quirúrgica. Sin embargo, no se detectaron partículas virales ni en las gotas respiratorias (P = 0,09) ni en los aerosoles (P = 0,04) recolectados de los pacientes que llevaban las mascarillas quirúrgicas. Es importante destacar que cuatro de estos participantes no tosieron espontáneamente en ningún momento durante el examen exhalatorio, y en estos pacientes no se recuperó ARN viral en ningún tipo de muestra. Los investigadores concluyeron que las mascarillas en pacientes sintomáticos pueden prevenir la transmisión de coronavirus. Cabe destacar que este estudio reclutó a los participantes en el período temporal comprendido entre 2013 y 2016 y por tanto los resultados sobre el limitado número de pacientes con coronavirus podrían no ser aplicables a los de pacientes infectados por SARS-CoV-2.

En otro estudio (que finalmente fue retractado de la revista Annals of Internal Medicine el 2 de junio de 2020[5]; véase la nota al final del documento) se evaluó la eficacia de las mascarillas quirúrgicas y de algodón en cuatro participantes afectados de COVID-19 a los que se les pidió toser en repetidas ocasiones sobre una placa Petri situada a 20 cm de sus caras en el siguiente orden: sin mascarilla, portando una mascarilla quirúrgica, portando una mascarilla de algodón, y nuevamente sin mascarilla. También se realizó un frotis de las superficies externas e internas de ambos tipos de mascarillas [4].

La mediana de la carga viral de las muestras tomadas en la nasofaringe y la saliva de los cuatro participantes fue de 5,66 copias de registro / mL y de 4,00 copias de registro/mL respectivamente. Tras haber tosido sin máscara, con una máscara quirúrgica o con una máscara de algodón la mediana de la carga viral fue de 2,56, 2,42 y 1,85 copias de registro/mL, respectivamente. Todos los hisopos de las superficies externas de las máscaras fueron positivos para SARS-CoV-2, mientras que la mayoría de los hisopos de las superficies internas de las máscaras fueron negativos. De acuerdo con estos resultados, los investigadores concluyeron que las máscaras quirúrgicas o de tela de algodón no previenen la propagación del virus SARS-CoV-2.

Estos estudios muestran resultados inconsistentes, que podrían explicarse por su metodología (exhalación espontanea frente a tos activa) o por el limitado número de participantes en cada uno de ellos. Así, aunque los resultados sugieren que las mascarillas quirúrgicas en condiciones de exhalación normal (con o sin tos espontánea) podrían limitar la transmisión del SARS-CoV-2, se requieren estudios adicionales en diferentes escenarios para evaluar el potencial beneficio de su uso.

Actualización de resultados (2 de junio de 2020)

El estudio de Bae et al [4] finalmente fue retractado de la revista Annals of Internal Medicine el 2 de junio de 2020[5] debido a un error en el modo de interpretar el concepto de “límite de detección” que conllevó a una falta de confianza y de interpretación de los resultados.

Referencias

[1] Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA 2020 Mar 26[Online ahead of print]

[2] Santarpia J. Transmission Potential of SARS-CoV-2 in Viral Shedding Observed at the University of Nebraska Medical Center preprints from medRxiv and bioRxiv doi: 10.1101/2020.03.23.20039446

[3] Leung, N.H.L., Chu, D.K.W., Shiu, E.Y.C. et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med (2020). doi: 10.1038/s41591-020-0843-2

[4] Bae S, Kim M, Kim JY, et al. Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking SARS–CoV-2: A Controlled Comparison in 4 Patients. Ann Intern Med. 2020; [Epub ahead of print 6 April 2020]. doi: 10.7326/M20-1342

[5] Bae S, Kim MC, Kim JY, Cha HH, Lim JS, Jung J, et al. Notice of Retraction: Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking SARS-CoV-2. Ann Intern Med. 2020 Jun 2. doi: 10.7326/L20-0745