Las pruebas o evidencias directas son los resultados de un estudio que responden directamente a la pregunta de interés, mientras que las  indirectas son las que solo responden a otra pregunta relacionada.  

Un ejemplo de la vida cotidiana puede ayudar a entenderlo. Si queremos saber qué calidad tiene el servicio de un restaurante, una opinión que dice “La comida es excelente y económica, pero la limpieza es mejorable”, sería una evidencia indirecta, ya que se centra más en la comida que en el servicio, que es lo que nos interesa. En cambio, la opinión “El servicio del restaurante es malísimo, de 1 estrella sobre 5”, sería una evidencia directa porque responde directamente a nuestra pregunta sobre el servicio.

En los estudios sobre tratamientos o intervenciones de salud, las evidencias directas son los resultados obtenidos con la intervención que nos interesa, comparados con otra intervención relevante,  en la población que nos interesa y sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales (desenlaces) que nos interesa conocer, y que además son importantes para los pacientes.

Es decir, las pruebas directas responden directamente a los elementos de la pregunta de investigación o PICO: Población, Intervención, Comparación y Outcomes o desenlaces (beneficios y perjuicios que interesa estudiar) (ver "Qué es una pregunta PICO" en vídeo y en una infografía) 

Al aplicar el sistema GRADE hay que asegurarse de que los resultados de los estudios responden directamente a la pregunta PICO que se está investigando. Si la evidencia es indirecta significa que los estudios podrían estar evaluando algo diferente o en una población diferente, y esto puede afectar a la fiabilidad (certeza) de los resultados de la investigación (evidencia). 

Preguntas frecuentes

• ¿De dónde proceden las pruebas indirectas?
  
  La evidencia indirecta puede venir de diversas fuentes, como son las diferencias entre la población del estudio y la población de interés, las diferencias entre las intervenciones, las diferencias entre los desenlaces y las comparaciones indirectas. 
  
  A continuación se explican cada una en mayor detalle.
  
  1. Diferencias en la población estudiada. Cuando realizamos una revisión sistemática (análisis y resumen de varios estudios), las diferencias de poblaciones de los estudios son un problema de evidencia indirecta y afectan negativamente a la valoración global de la certeza de la evidencia, en mayor o menor grado según lo diferentes que sean estas poblaciones.
  
  2. Diferencias en las intervenciones. Los autores de revisiones sistemáticas hacen grandes esfuerzos para que los estudios incluidos en la revisión sean sobre intervenciones que sean directamente relevantes. Sin embargo, a veces se incluyen estudios que no comparan directamente las intervenciones de interés cuando no se encuentran estas evidencias directas. Esto hace que la calidad o certeza de esta evidencia disminuya, ya que no es directa.
  
  3. Comparaciones indirectas. Cuando no se dispone de una comparación entre una intervención A y una intervención B, pero se ha comparado la intervención A con una intervención C y la intervención B se comparó también con C, se puede obtener una comparación indirecta entre A y B con los resultados de las comparaciones ya hechas. Esta evidencia indirecta reduce la certeza global de la evidencia.
  
  4. Diferencias en los desenlaces. La metodología GRADE recomienda que quienes elaboren revisiones sistemáticas o guías de práctica clínica especifiquen los desenlaces importantes que interesa conocer. A veces, los estudios disponibles evalúan la intervención de interés en resultados relacionados (desenlaces medidos), pero no específicamente en aquellos que son importantes para los pacientes (desenlaces deseados). La diferencia entre resultados deseados y medidos a veces puede estar relacionada con el marco temporal en el que se han medido estos resultados (por ejemplo, medidos en tres meses en lugar de en un año). 
  
  Otra fuente de diferencias en los resultados de los estudios tienen que ver con los desenlaces sustitutos o subrogados. Estos son un tipo de desenlace que se utiliza en lugar del desenlace principal que realmente nos interesa, bien porque es más fácil de medir o bien porque está disponible más rápidamente. Por ejemplo, es más fácil medir el colesterol en sangre o la presión arterial (desenlaces sustitutos) que la aparición de enfermedades cardiovasculares (desenlace principal), que precisa un seguimiento a largo plazo. 
  
  
   

Para saber más

• Manual GRADE (versión en español 2017): Evidencia indirecta. 
   
• Revista Medwave:  Metodología GRADE, parte 1: Cómo evaluar la certeza de la evidencia (artículo científico).
   
• That’s a Claim en español: Comparaciones indirectas (artículo de pensamiento crítico sobre afirmaciones en salud).