Para conocer los efectos de una intervención o tratamiento de cualquier tipo (medicamento, dieta, cirugía, psicoterapia, etc.), los estudios de investigación evalúan algunos de sus posibles beneficios y perjuicios. Estos efectos beneficiosos y perjudiciales que se miden en los estudios se denominan desenlaces.
Los estudios deberían evaluar los desenlaces que los pacientes y los clínicos consideran más importantes para la salud y el bienestar de las personas. Sin embargo, algunos estudios evalúan otros desenlaces que no son importantes para los pacientes o los tratan de medir de forma indirecta (por ejemplo, midiendo el riesgo de infarto de forma indirecta a través de los niveles de colesterol). Estos desenlaces indirectos se denominan también sustitutos.
Así pues, para valorar las conclusiones de un estudio deberíamos identificar si se basan en la evaluación de desenlaces importantes.
Idea clave
Para valorar los resultados de los estudios sobre un tratamiento, hay que diferenciar entre los desenlaces importantes y los que no lo son o se miden de forma indirecta
Esto es así porque...
- Los desenlaces más importantes son aquellos que más preocupan a los pacientes, como son la mortalidad, los efectos adversos graves, la hospitalización, la discapacidad y la calidad de vida, entre otros.
- Los efectos de los tratamientos en los desenlaces indirectos (por ejemplo, el nivel de colesterol en sangre como medida indirecta de la incidencia de infartos de corazón) no suelen ofrecer una información fiable, pues no podemos asegurar que el efecto sobre el desenlace importante sea el mismo que el efecto sobre el desenlace indirecto.
- Los efectos de los tratamientos medidos a corto plazo pueden ser menos importantes que los efectos a largo plazo.
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Señales de alerta
Para valorar la importancia de los desenlaces que se miden en un estudio, puede ser útil plantearnos estas preguntas:
- ¿Es realmente importante para mí este desenlace que ha sido evaluado?
Los desenlaces basados en analíticas o pruebas pueden no ser tan importantes.
- ¿Los resultados nos dicen qué puede ocurrir al cabo del tiempo tras recibir el tratamiento?
Los desenlaces basados en mediciones a corto plazo podrían no ser relevantes, especialmente en enfermedades crónicas o tratamientos de corta duración.
- ¿Se han medido los posibles daños o efectos perjudiciales del tratamiento?
Al plantearse si el estudio ha medido los desenlaces más importantes, hay que considerar entre ellos los posibles efectos perjudiciales del tratamiento (desenlaces de seguridad).
Análisis de ejemplos
A menudo, los investigadores no evalúan los desenlaces que son importantes para los pacientes y, en cambio, evalúan otros que no lo son.
Por ejemplo, es posible que los investigadores hayan utilizado un desenlace fácil de medir, como un cambio en la analítica de sangre, en vez de utilizar un desenlace que es importante, como el sentirse enfermo. O es posible que solo hayan evaluado qué pasa poco tiempo después del tratamiento, cuando para el paciente puede ser más importante lo que pasa mucho tiempo después.
Estudios sobre diabetes
En 2008, una revisión sistemática [+] puso de manifiesto que solo el 18% delos ensayos clínicos aleatorizados [+] realizados en pacientes diabéticos analizaba desenlaces importantes para los pacientes, mientras que el 61% analizaba desenlaces indirectos o sustitutos. Los autores sostienen que podría deberse a que los investigadores y patrocinadores prefieren la medición de desenlaces indirectos para obtener resultados en menor tiempo, incluyendo además un menor número de pacientes y con menor coste.
Estudios sobre trasplantes y asma
Entre los ensayos clínicos en pacientes con trasplante pulmonar solo el 23,5% analiza desenlaces importantes para los pacientes. Asimismo, recientemente se ha constatado que en los estudios en pacientes asmáticos entre 5 y 7,5 de cada 10 son desenlaces importantes para los pacientes.
Estos ejemplos muestran que, a lo largo del tiempo, existe una clara tendencia a no priorizar los desenlaces importantes en diferentes contextos.
Fundamento científico
Los desenlaces importantes para los pacientes son fundamentales para tomar decisiones de salud, pues nos permiten conocer el efecto de una intervención en lo que más preocupa a las personas.
Entre los desenlaces importantes se incluyen mortalidad, efectos adversos, hospitalizaciones, discapacidad y calidad de vida, entre otros. Además, indican cómo viven, se sienten (más o menos enfermos) o desenvuelven (nivel de funcionalidad) las personas.
Sin embargo, es posible que los investigadores prefieran analizar desenlaces menos importantes e indirectos para disminuir costes, incluir menos participantes en el estudio y reducir el tiempo de seguimiento.
Los desenlaces sustitutos intentan medir de manera indirecta los desenlaces importantes para los pacientes. Por ejemplo, los estudios con frecuencia miden desenlaces (por ejemplo, las irregularidades en el ritmo cardíaco) que son indirectos o “sustitutos” de desenlaces importantes (por ejemplo, la muerte después de un ataque cardíaco). Otros ejemplos frecuentes de desenlaces sustitutos son las analíticas en sangre (niveles de colesterol o de antígeno prostático) o estudios radiológicos (densidad ósea).
Aunque los desenlaces sustitutos inicialmente pueden ayudar a los investigadores a entender cómo y hasta qué punto las intervenciones tienen algún efecto sobre la salud, el valor de las intervenciones seguirá siendo incierto o poco claro hasta que los estudios evalúen su efecto en desenlaces importantes para los pacientes y clínicos.
La inclusión de desenlaces no importantes para la toma de decisiones puede potencialmente llevar a error. Esto es así porque muchas intervenciones tienen efecto sobre el desenlace sustituto, pero no tienen ningún efecto beneficioso o incluso pueden mostrar un efecto perjudicial en el desenlace importante y, por otro lado, podrían no tener efecto en el desenlace sustituto y mostrar efectos beneficiosos en el desenlace importante.
Para demostrar la validez de un desenlace indirecto, se debe demostrar que existe una correlación entre el efecto de la intervención en el desenlace indirecto y el efecto en el desenlace importante. O, mejor aún, que el efecto de la intervención en el desenlace sustituto puede predecir de manera precisa el efecto en el desenlace importante.
Por otro lado, los estudios podrían no incluir todos los resultados, a corto y a largo plazo, que son importantes para el paciente. Los desenlaces basados en mediciones a corto plazo podrían no ser relevantes, especialmente en el contexto de dolencias crónicas o intervenciones de corta duración.
Implicaciones
- No te dejes confundir por conclusiones basadas en desenlaces indirectos, que podrían no ser fiables
- Pregúntate si los estudios abordan aquellos desenlaces que más te preocupan
- Ten en cuenta durante cuánto tiempo se han estudiado los efectos de los tratamientos
Para saber más
- ¿Qué desenlaces son importantes para ti?
Información del recurso That's a claim en español sobre la importancia de los desenlaces evaluados en los estudios de salud - Desenlaces sustitutos en investigación médica
Artículo técnico de Maycos Leandro Zapata y Fabián Alberto Jaimes sobre los desenlaces indirectos o sustitutos publicado en 2012 en la revista Iatreia, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia (Colombia)
[+] Glosario
Ensayo clínico aleatorizado. Es un experimento controlado con seres humanos para evaluar la seguridad y eficacia de una intervención de salud, como puede ser la administración de un fármaco. Se realiza generalmente con dos grupos de voluntarios formados al azar, de los cuales solo uno recibe la intervención que se quiere evaluar. Se considera que es el tipo de estudio que ofrece resultados de mayor grado de certeza.
Revisión sistemática. Es un resumen de los estudios sobre una pregunta específica, realizado de forma sistemática y explícita para identificar, seleccionar y evaluar críticamente los estudios relevantes, así como para resumir y analizar sus resultados. Esta investigación de síntesis permite saber hasta qué punto se conoce la respuesta a una pregunta de salud.