Los resultados de los estudios observacionales tienen, a priori, una certeza baja. Lo mismo ocurre con los estudios experimentales no aleatorizados, es decir, aquellos en los que los grupos que se comparan no se han creado al azar.

Pero, al aplicar GRADE, esta certeza inicial puede aumentar en algunas situaciones, concretamente cuando se cumple alguno de estos tres requisitos:

1. El efecto de la intervención es grande
Si un estudio observacional no tiene ninguno de los factores que disminuyen la certeza y sus resultados muestran un efecto considerable de la intervención (junto con una adecuada precisión), entonces se puede yener más confianza en los resultados y aumentar su certeza. 

2. Relación dosis-respuesta
Es la relación que existe entre la dosis de un tratamiento o la intensidad de una exposición a un agente (humo del tabaco, radiación, etc.) y el tamaño del efecto que produce como respuesta biológica o riesgo de enfermedad.  

Por ejemplo, si se aumenta la dosis de un medicamento X y se observa un aumento proporcional en su eficacia, podríamos decir que hay una relación dosis-respuesta. O lo que ocurre con el consumo del tabaco: a una mayor exposición, existe un mayor riesgo de enfermedad.

Cuando se detecta una gradiente dosis-respuesta en un estudio observacional, se puede aumentar la certeza de sus resultados.

3. Confusión residual
Hablamos de confusión residual cuando queda cierta duda sobre los resultados de un estudio observacional debido a factores que no hemos controlado o comprendido completamente durante el análisis. Si esta confusión residual resulta en una subestimación del efecto del tratamiento se considera que hay que aumentar la certeza de la evidencia. Por ejemplo, si solo los pacientes más graves reciben una intervención experimental que resulta eficaz, es probable que el efecto de la intervención en el conjunto de pacientes sea incluso mayor que el que muestran por los datos.

Preguntas frecuentes

• ¿Qué es un efecto grande?
  
  El efecto de una intervención se considera grande cuando el riesgo relativo (el cociente entre los riesgos absolutos de los dos grupos: el grupo intervención dividido por el grupo control) es mayor de 2 menor de 0,5. Es decir, cuando el riesgo de la población sometida a una exposición perjudicial (humo del tabaco) es mayor del doble, o cuando el riesgo de sufrir un problema de salud (por ejemplo, un infarto) se reduce a la mitad con un tratamiento.
  
  La certeza de la evidencia puede subir un nivel si la evidencia es directa y no hay posibles factores de confusión.
   
• ¿Qué es un efecto muy grande?
  
  Se considera que el efecto es muy grande cuando el RR es mayor de 5 o menor de 0,2. 
  
  La certeza de la evidencia se puede subir dos niveles si la evidencia es directa y no hay problemas graves, como riesgo de sesgo o imprecisión.

Para saber más

• Manual GRADE (versión en español 2017): Factores que pueden aumentar la calidad de la evidencia.